Форма направления на предварительный медицинский осмотр

Направление на предварительный

медицинский осмотр

(образец заполнения)

НАПРАВЛЕНИЕ

НА ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ СМОТР

15.10.2011 N 11


В Государственное учреждение здравоохранения г. Москвы "Поликлиника N 5" (фактический адрес нахождения 125375, г. Москва, ул. Тверская, д. 25, ОГРН 1037700216069) направляется кандидат, поступающий на должность в Общество с ограниченной ответственностью "Прогресс" (ООО "Прогресс"), юридический адрес: 125375, г. Москва, ул. Тверская, д. 7, тел./факс 736-15-25, ОКВЭД 51.47.11:


Фамилия, имя, отчество                    

Иванов Сергей Васильевич    

Дата рождения                             

15.09.1973                  

Наименование структурного подразделения   
работодателя, в котором будет занят       
кандидат, поступающий на работу           

Административный отдел      

Наименование должности (профессии)        

Водитель                    

Вид работы (наименование, пункт Перечня   
работ) <*>                                

Управление наземными        
транспортными средствами    
категории "В", п. 27.3      

Вредные и (или) опасные производственные  
факторы (наименование, пункт Перечня      
вредных и (или) опасных производственных  
факторов) <**>                            

Локальная вибрация, п. 3.4.1
Общая вибрация, п. 3.4.2    

Директор                        Баранов                        И.С. Баранов

--------------------------------

<*> Перечень работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования) работников, утвержденный Приказом Минздравсоцразвития РФ от 12.04.2011 N 302н "Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда".

<**> Перечень вредных и (или) опасных производственных факторов, при наличии которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), утвержденный Приказом Минздравсоцразвития РФ от 12.04.2011 N 302н "Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда".


Форма направления на предварительный медицинский осмотр.doc