ГОСТ 12.0.004-90 Приложение 2

Приложение 2

В объеме каких
инструкций или
разделов правил
безопасности труда

N протокола
экзаменационной
комиссии

Проверяемого

Председателя
комиссии

Рекомендуемое

ФОРМА ЛИЧНОЙ КАРТОЧКИ ПРОХОЖДЕНИЯ ОБУЧЕНИЯ

__________________________________________________________________

предприятие, организация, учебное заведение

ЛИЧНАЯ КАРТОЧКА

ПРОХОЖДЕНИЯ ОБУЧЕНИЯ

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

2. Год рождения __________________________________________________

3. Профессия, специальность ______________________________________

4. Цех _________________________ участок (отделение) _____________

5. Отдел (лаборатория) ______________________ Табельный N ________

6. Дата поступления в цех (участок) ______________________________

7. Вводный инструктаж провел _____________________________________

фамилия, инициалы, должность

__________________________________________________________________

подпись, дата

_________________________________

подпись инструктируемого, дата

8. Отметки о прохождении инструктажа:

Дата
инс-
трук-
тажа

Цех
(учас-
ток)

Профес-
сия,
долж-
ность
инструк-
тируе-
мого

Вид
инс-
трук-
тажа:
пер-
вич-
ный
на
рабо-
чем
мес-
те,
пов-
тор-
ный,
вне-
пла-
новый

Причи-
на
прове-
дения
вне-
плано-
вого
инс-
трук-
тажа

Фами-
лия,
иници-
алы,
долж-
ность
инст-
рукти-
рую-
щего,
допус-
каю-
щего

Подпись

Стажировка на
рабочем месте

Инс-
трук-
тирую-
щего

Инс-
трук-
тируе-
мого

Коли-
чество
смен
(с ...
по ...)

Стажи-
ровку
прошел
(под-
пись
рабо-
чего)

Знания
прове-
рил,
допуск
к рабо-
те про-
извел
(под-
пись,
дата)

9. Сведения о прохождении обучения охране труда

Прошел обучение по специальности или виду работ	Количество часов	N протокола экзаменационной комиссии, дата	Председатель комиссии, (подпись)
1	2	3	4

10. Сведения о периодической проверке знаний