РД ЭО 0095-2004

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО АТОМНОЙ ЭНЕРГИИ

Федеральное государственное унитарное предприятие

«Российский государственный концерн по производству электрической и тепловой энергии на атомных станциях»

(КОНЦЕРН «РОСЭНЕРГОАТОМ»)

ПРИКАЗ

30.12.2004        № 1171

г. Москва

О внедрение РД ЭО 0095-2004

В период с февраля по декабрь 2004 г. на атомных станциях проведено опытное применение методов анализа причин нарушений, обобщенных в "Методических указаниях по анализу причин нарушений в работе атомных станций, пожаров, несчастных случаев и повреждений зданий и сооружений", при расследовании различных нарушений на атомных станциях.

С целью повышения качества выявления и анализа причин нарушений в работе атомных станций, несчастных случаев, пожаров, повреждений зданий и сооружений и выработки адекватных корректирующих мер

ПРИКАЗЫВАЮ

1. Утвердить и ввести в действие с 01.04.2005 РД ЭО 0095-2004 "Методические указания по анализу причин нарушений в работе атомных станций, пожаров, несчастных случаев и повреждений зданий и сооружений" (приложение).

2. Признать утратившими силу с 01.04.2005 РД ЭО 0095-98 "Методические указания по анализу непосредственных и коренных причин нарушений в работе атомных станций" и РД ЭО 0131-98 "Методика анализа причин неправильных действий персонала для специалистов-психологов при расследовании нарушений в работе АЭС".

3. Руководителям структурных подразделений центрального аппарата концерна «Росэнергоатом» и директорам филиалов концерна «Росэнергоатом» принять РД ЭО 0095-2004 к руководству и исполнению.

4. Руководителям филиалов концерна - атомных станций обеспечить разработку до 01.04.2005 организационно-технических мероприятий по внедрению РД ЭО 0095-2004.

5. Производственно-техническому департаменту (В.И. Андреев) внести РД ЭО 0095-2004 в "Указатель основных действующих нормативных документов, регламентирующих обеспечение безопасной эксплуатации энергоблоков АС".

6. Департаменту ведения инспекционной работы (И.В. Зонов) обеспечить координацию работ по внедрению РД ЭО 0095-2004.

7. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на Генерального инспектора Э.Н. Поздышева.

И.о. Генерального директора Н.М. Сорокин

Федеральное агентство по атомной энергии

Федеральное государственное унитарное предприятие

"Российский государственный концерн по производству электрической

и тепловой энергии на атомных станциях"

(КОНЦЕРН "РОСЭНЕРГОАТОМ")

УТВЕРЖДЕН

Приказом концерна "Росэнергоатом"

от 30.12.2004 № 1171

ЛИСТ УТВЕРЖДЕНИЯ

РУКОВОДЯЩИЙ ДОКУМЕНТ

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ПО АНАЛИЗУ ПРИЧИН НАРУШЕНИЙ В РАБОТЕ АТОМНЫХ СТАНЦИЙ, ПОЖАРОВ, НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ И ПОВРЕЖДЕНИЙ ЗДАНИЙ И СООРУЖЕНИЙ

РД ЭО 0095-2004

Дата введения – 2005-04-01

Предисловие

1 РАЗРАБОТАН Открытым акционерным обществом "Всероссийский научно-исследовательский институт по эксплуатации атомных электростанций" (ОАО "ВНИИАЭС") с участием Обнинского научно-исследовательского центра (ОНИЦ) "Прогноз"

2 ПРИНЯТ И ВВЕДЕН В ДЕЙСТВИЕ приказом концерна "Росэнергоатом" от 30.12.2004 № 1171

3 ВВЕДЕН ВЗАМЕН РД ЭО 0095-98 и РД ЭО 0131-98

1 Область применения

Настоящие "Методические указания по анализу причин нарушений в работе атомных станций, пожаров, несчастных случаев и повреждений зданий и сооружений" (далее - Методические указания) устанавливают процедуры для определения непосредственных и коренных причин и способствующих факторов аномальных событий на атомных станциях (АС), приведших к последствиям, классифицируемым как: нарушение в работе АС, пожар, несчастный случай, повреждение зданий и сооружений и т.д., в целях разработки соответствующих корректирующих мер по предотвращению их повторения.

Методические указания используются при расследовании и анализе следующих типов нарушений на АС:

нарушения в работе АС, в том числе подлежащие отчетности регулирующему органу;

пожары (загорания);

несчастные случаи;

повреждения зданий, сооружений, их частей и конструктивных элементов;

повреждения технических устройств опасных производственных объектов;

повышенное облучение работников;

повышенное загрязнение окружающей среды.

Методические указания также могут использоваться при расследовании и анализе причин событий, связанных с недостатками организации различных видов работ, например: нарушения графиков и порядка выполнения работ, нарушения поставок материалов и запасных частей, нарушения технологической и финансовой дисциплины.

Методические указания распространяются на атомные станции и подразделения концерна "Росэнергоатом", на предприятия (организации), обеспечивающие эксплуатацию АС, а также выполняющие работы и предоставляющие услуги для эксплуатирующей организации по расследованию и анализу аномальных событий на АС.

2 Нормативные ссылки

В настоящем руководящем документе использованы ссылки на следующие нормативные документы:

НП-001-97 Общие положения обеспечения безопасности атомных станций
(ОПБ-88/97)

РД ЭО 0348-02 Основные правила обеспечения эксплуатации атомных станций

НП-004-97 Положение о порядке расследования и учета нарушений в работе атомных станций

НП-014-2000 Правила расследования и учета нарушений при обращении с радиоактивными источниками и радиоактивными веществами, применяемыми в народном хозяйстве

РД ЭО 0163-99 Порядок организации и проведения расследования эксплуатирующей организацией нарушений в работе атомных станций

РД ЭО 0152-99 Основные положения организации отраслевой информационной системы концерна "Росэнергоатом" по опыту эксплуатации атомных станций

РД ЭО 0194-00 Методические указания по сбору, обработке и использованию информации по опыту эксплуатации атомных станций

РД ЭО 0143-99 Положение о годовых отчетах по оценке состояния безопасности при эксплуатации энергоблоков АЭС

РД ЭО 0036-95 Инструкция по расследованию и учету пожаров на атомной станции концерна "Росэнергоатом"

РД 03-293-99 Положение о порядке технического расследования причин аварий на опасных производственных объектах, утвержденного постановлением Госгортехнадзора Российской Федерации от 08.06.1999 № 40

Положение об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях, утвержденного постановлением Минтруда РФ от 24.10.2002 № 73

Положение о порядке расследования причин аварий зданий и сооружений, их частей и конструктивных элементов на территории Российской Федерации, приложение к приказу Минстроя России от 06.12.1994 № 17-48

3 Термины и определения

В настоящем руководящем документе применены термины по ГОСТ 27.002-89, ГОСТ 2.602-68, а также следующие термины с соответствующими определениями:

4 Общие положения

4.1 Методические указания разработаны с учетом методологии АССЕТ (IAEA-TECDOC-632) и методологии Института эксплуатации атомных электростанций (ИНПО) США (INPO 90-004), которые доказали свою эффективность во многих странах, эксплуатирующих атомные станции.

4.2 Использование Методических указаний предполагает применение, наряду с рассматриваемыми ниже методами анализа причин аномальных событий в ходе нарушений на АС, специальных методов анализа непосредственных причин отказов элементов систем (например, методы контроля металла, методы контроля водно-химического режима, радиохимические методы восстановления полученной дозы, методы оценки прочности строительных конструкций и т.д.), где это необходимо.

4.3 При проведении анализа причин аномального события (событий) в ходе нарушений на АС может использоваться полностью один из методов (методологий), приведенных в Методических указаниях, или наряду с используемым методом на соответствующих этапах расследования могут использоваться элементы других методов. Выбор метода для анализа причин в каждом конкретном случае зависит от характера и особенностей происшедшего события.

4.4 При проведении анализа причин аномального события необходимо стремиться к изучению и анализу всех областей эксплуатации (персонал, процедура, оборудование) со способствующими факторами, которые могут вызывать аномальные события. При этом не должно оставаться областей, в которых есть вопросы, не имеющие ответа, так как именно ответы на эти вопросы определяют коренную причину.

4.5 Специалисты, занимающиеся расследованием и анализом причин аномальных событий в ходе нарушений на АС, должны быть обучены практическому применению методов анализа, рекомендуемых в Методических указаниях, а также периодически проходить курс поддержания квалификации по специальной программе.

4.6 Эффективность процесса разработки и внедрения корректирующих мер зависит от степени участия в этом процессе руководства эксплуатирующей организации и АС, контроля исполнения и оценки эффективности корректирующих мер.

4.7 Организация работ в эксплуатирующей организации и на АС по расследованию и анализу причин аномальных событий в ходе нарушений на АС имеет следующие цели:

определение непосредственных и коренных причин и способствующих факторов аномальных событий;

разработку и внедрение корректирующих мер по устранению причин аномальных событий, исходя из:

а) допустимого риска безопасной эксплуатации АС;

б) учета требований государственных органов регулирования безопасности;

в) экономической эффективности;

г) влияния на общественное мнение;

обеспечение обмена информацией между АС, предприятиями (организациями), обеспечивающими эксплуатацию АС, международными организациями в соответствии с программами использования опыта эксплуатации;

накопление опыта применения методов анализа причин и их совершенствование;

обеспечение качества и достоверности анализа причин;

использование результатов анализа причин в программах повышения безопасности АС.

5 Методология анализа причин аномальных событий

В процессе эксплуатации на АС происходят нарушения, представляющие собой хронологическую последовательность событий. События, обусловленные неправильными действиями персонала, несоответствием процедур и отказами оборудования, являются аномальными событиями и отбираются для анализа их причин с учетом следующих факторов:

важность события с точки зрения безопасности, надежности работы энергоблока или оборудования и безопасности персонала, а также воздействия внешних факторов;

последовательность и характер событий в ходе нарушения;

повторяемость возникновения аномального события;

обнаружение важных условий, не рассмотренных и не проанализированных ранее1);

фактические или потенциально возможные последствия аномального события;

корректирующие меры, осуществленные на АС ранее по аналогичному аномальному событию.

________________________

1) Под "важными условиями, не рассмотренными и не проанализированными ранее" понимается весь спектр негативных факторов в области проектирования, конструирования, эксплуатации АС (персонал, процедура, оборудование) и т.д.

Опыт расследования нарушений на АС показал, что при использовании более чем одного метода анализа повышается качество определения коренных причин аномальных событий, а, следовательно, обеспечиваются полнота и эффективность корректирующих мер.

Эффективность определения причин в значительной степени зависит от:

особого внимания руководства эксплуатирующей организации, АС, организаций-разработчиков систем и оборудования, учебно-тренировочных центров к решению проблем, которые могут влиять на работу персонала и оборудования, включая подбор, подготовку и поддержание квалификации персонала для эффективной оценки аномальных событий, разработки и внедрения корректирующих мер и подтверждения в дальнейшем их эффективности;

создания рабочей обстановки в коллективе, которая требует:

а) ответственного подхода персонала к устранению проблем, препятствующих нормальной эксплуатации и надежной работе оборудования;

б) добровольного сообщения о недостатках, ошибках при эксплуатации. Особенно важно устранение практики поиска "виновника" с целью его наказания, которая ведет к утаиванию правильной информации, что может привести к возможности повторения аномального события;

оперативного анализа аномального события на АС для определения непосредственных и коренных причин и разработки корректирующих мер;

выявления изменений в работе персонала, процедур и оборудования, которые могут вызвать возникновение аналогичных аномальных событий;

обучения персонала (включая руководящий персонал) эксплуатирующей организации, АС, организаций-разработчиков методологии анализа причин аномальных событий с целью качественного описания и выявления последовательности всех событий, включая определение важности события с точки зрения безопасности;

наличия процедур, которые описывают действия и ответственность персонала при эксплуатации АС.

5.1 Процесс анализа причин

Анализ причин нарушения на АС включает пять этапов, а именно:

1) сбор данных о нарушении (сбор и рассмотрение данных, подробное описание всех событий в хронологической последовательности и идентификация последствий);

2) анализ нарушения (анализ собранных данных с целью определения аномальных событий, как и почему произошли, и почему не были предотвращены рассматриваемые аномальные события);

3) разработка и внедрение корректирующих мер;

4) отчетность о нарушении (объяснение и обсуждение результатов анализа причин, включая корректирующие меры, с руководством и другими специалистами эксплуатирующей организации, АС и организаций-разработчиков систем и оборудования, затронутых в этом событии, или другими лицами, если это необходимо для предотвращения повторения аналогичного события);

5) проверка эффективности корректирующих мер, в том числе ранее реализованных после аналогичных нарушений.

Последовательность анализа причин и внедрения корректирующих мер представлена на рисунке 1.

Ниже рассматривается каждый из пяти этапов процесса анализа причин аномального события в ходе нарушения.

5.1.1 Сбор данных о нарушении

Сбор данных для анализа причин аномальных событий в ходе нарушения необходимо начинать сразу после выявления нарушения с целью исключения потери данных. Информация, которую необходимо собирать, включает обстоятельства перед, во время и после нарушения: состояние и режимы эксплуатации энергоблока; электрические и теплотехнические параметры; результаты опроса персонала (предпринятые им действия); объяснительные (пояснительные) записки персонала, включая руководящего; фотографии отказавшего элемента; условия окружающей среды и другую информацию, имеющую отношение к данному нарушению.

До начала работы комиссии по расследованию нарушения необходимо принять меры по сохранению (регистрации) обстановки в месте аномального события такой, какой она была во время его происшествия, а также прекратить все работы на системах (элементах), где произошло аномальное событие, если это не представляет опасности для жизни людей и не вызывает дальнейшего развития события. Следует установить всех участников и свидетелей событий, происшедших в ходе нарушения.

При анализе фактической информации используются конструкторские, проектные и эксплуатационные материалы: необходимые расчеты, лабораторные исследования, испытания, распечатки параметров информационных систем, объяснительные (пояснительные) записки персонала, фотографии объектов события, ответы на запросы предприятий (организаций), обеспечивающих эксплуатацию АС (проектных, конструкторских, наладочных, ремонтных и т.д.) и т.п. Собранные данные следует проверить на достоверность. Специалистами по человеческому фактору используются результаты психофизиологических и психологических обследований участников событий, эргономические данные рабочих мест, результаты социально-психологического контроля.

При определении объема необходимой информации следует рассмотреть:

действия персонала, связанного с данным аномальным событием;

наличие аналогичных аномальных событий ранее;

работоспособность технических средств (оборудования) или программного обеспечения, связанных с данным событием;

предшествующие изменения программы работ или замену оборудования (элементов);

физические параметры окружающей среды или условия работы оборудования.

При сборе информации по нарушению необходимо указывать точные дату и время того или иного события (например, дата - 28.07.2004, время – 01:42:20). Чем меньший интервал времени берется при описании нарушения, тем проще установить аномальное событие.

Рисунок 1 - Схема анализа причин аномальных событий

Методы сбора информации.

1) Опрос персонала (включая участников нарушения, руководителей) - целью опроса является поиск фактов, объясняющих причины аномальных событий, и их уточнение, а не поиск виновников. Подготовка вопросов перед опросом является существенным для получения наиболее полной информации.

В целях понимания причин совершения неправильных действий персонала, приведших к аномальному событию, применяется метод психологического анализа неправильных действий (приложение Ж). Специалист по человеческому фактору проводит психологическое собеседование с участниками события в целях оказания психологической поддержки и помощи в проведении анализа причин совершения неправильных действий.

В качестве вспомогательного средства для сбора информации можно использовать "Рабочий журнал причинных факторов" (приложение Д) с предложенными в нем вопросами. При необходимости, если позволяет время, можно расширить объем вопросов.

Следует проводить опрос каждого лица, участвовавшего или связанного с нарушением. При отсутствии возможности провести опрос всего персонала (ограниченное время, большое количество вовлеченного персонала) могут быть использованы объяснительные (пояснительные) записки персонала. Результаты опроса следует документировать, используя произвольную форму (желательно использовать единую форму).

Подготовка к опросу имеет большое значение, однако, из-за нее не следует откладывать начало опроса участников нарушения и свидетелей. Первый опрос может состоять только из выслушивания объяснений этих лиц. Цель второго, более детального опроса - получение ответов на подготовленные вопросы. Аналитику следует быть объективным к опрашиваемому и его точке зрения.

2) Опрос других лиц – в случае необходимости следует провести опрос других работников, которые выполняли данную работу в прошлом, с целью определения возможных отличий.

3) Проверка документов - при анализе причин следует использовать нормативную и техническую документацию, относящуюся к происшедшему нарушению. Примеры используемых документов:

- чертежи и спецификации;

- проектная документация;

- оперативные журналы;

- распечатки звукозаписи оперативных переговоров;

- переписка с внешними предприятиями (организациями);

- предписания государственных органов регулирования безопасности и ведомственного надзора;

- документы ремонтного и технического обслуживания;

- протоколы совещаний;

- данные информационно-вычислительных систем;

- методики, инструкции, регламенты;

- документы изготовителя и поставщика;

- программы и результаты функциональных периодических испытаний (проверок);

- документы по дефектации оборудования;

- отчет по обоснованию безопасности и технологический регламент;

- отчеты, связанные с оценкой контроля качества;

- отчеты по надежности оборудования и систем энергоблока;

- отчеты о радиационном обследовании;

- схемы и графики переходных режимов;

- распечатки параметров энергоблока;

- оформленные результаты осмотра физического состояния системы (элемента) или рабочей зоны;

- план рабочей зоны и фотографии для лучшего понимания обстоятельств событий;

- анализ и результаты отборов и проб (химический, радиационный, атмосферный и т.д.);

- документы с последовательностью выполнения работы (инструкции, программы, бланки переключений).

4) Дополнительная информация, связанная с нарушением, при анализе причин может включать следующее:

- результаты специально проведенных лабораторных испытаний, исследований;

- информацию об аналогичных аномальных событиях на других АС;

- результаты психофизиологических обследований и предсменного контроля персонала.

Основной целью рассмотрения собранной информации является определение степени важности событий и установления того, требуется ли другая информация для дальнейшего проведения анализа аномальных событий.

5.1.2 Анализ нарушения

Целью анализа событий в ходе нарушения является восстановление хронологической последовательности событий, установление аномальных событий и их способствующих факторов, анализ каждого аномального события с целью определения непосредственной и коренных причин аномального события.

Анализ аномального события выполняется с применением различных методов анализа причин и должен выявить его непосредственную и коренные причины и способствующие факторы.

В приложениях А-Ж приведены описания предлагаемых к применению методов анализа причин.

В процессе анализа причин может быть использован как один из приведенных методов, так и несколько. Эти методы не являются единственно возможными, но они представляют собой апробированные методы, предназначенные для оценки различных типов проблем, таких как технические неисправности, недостатки организации работ, недостатки процедуры, а также неправильные действия персонала.

В отрасли за более чем девять лет применения методологии АССЕТ при расследовании нарушений в работе АС накоплен большой опыт анализа нарушений с помощью этой методологии. При расследовании и анализе причин нарушений в качестве базовой рекомендуется применение методологии АССЕТ (приложение А) в различной комбинации с другими методами (например, методами "Анализ барьеров", "Анализ заданий", Анализ изменений" и др.), в зависимости от характера нарушения.

Исходя из сложившейся практики, методология АССЕТ остается базовой методологией при выборе метода расследования и анализа причин нарушения, и является универсальным методом для нарушений любой сложности и характера.

При выборе наиболее эффективного дополнительного метода расследования нарушения в качестве вспомогательных средств могут служить рисунок 2 и таблица 1.

В левой части рисунка 2 приведен перечень условных аномальных событий, связанных с персоналом или оборудованием, и различной сложности. Справа способом исключения предлагаются методы ИНПО, с помощью которых может проводиться анализ соответствующей проблемы.

Таблица 1 содержит перечень из семи методов анализа причин. По каждому методу кратко даны рекомендации, когда использовать метод, его положительные стороны и ограничения к применению.

После того как непосредственные причины аномального события определены, для определения коренной причины (причинных факторов) рекомендуется также использовать "Рабочий журнал причинных факторов" (приложение Д).

Классификация непосредственных и коренных причин аномальных событий на АС приведена в приложении И.

Установленные коренные причины и способствующие факторы, связанные с данным аномальным событием, должны удовлетворять следующим трем критериям:

1) событие не возникло, если бы данные причины и способствующие факторы отсутствовали;

2) событие, обусловленное одними и теми же причинами (причинными факторами) не возникнет повторно, если для устранения данных причин разработаны и внедрены данные корректирующие меры;

3) если корректирующие меры разработаны в полном объеме, и организовано их внедрение, возникновение аномального события по этой коренной причине в дальнейшем будет предотвращено.

После установления причин аномального события следует разработать и внедрить корректирующие меры с целью устранения этих причин и предотвращения повторения рассматриваемого аномального события.

Рисунок 2 - Методы анализа причин ИНПО

Таблица 1 - Перечень методов анализа причин

5.1.3 Разработка и внедрение корректирующих мер

Для каждой непосредственной и коренной причины, способствующего фактора каждого аномального события необходимо разработать корректирующие меры. Следует применить приведенные ниже критерии к каждой корректирующей мере с целью обеспечения ее эффективности. Если критерии не соблюдаются, следует пересмотреть решение по корректирующим мерам. Для каждой причины следует задавать вопрос "Почему?" до тех пор, пока имеет смысл продолжать задавать этот вопрос.

Критерии эффективности корректирующих мер:

1) будут ли данные корректирующие меры предотвращать повторение аномальных событий?

2) возможно ли осуществить данную корректирующую меру?

3) позволяет ли данная корректирующая мера обеспечить выполнение главной задачи АС - безопасное и надежное производство электроэнергии?

4) оптимальность допускаемого для безопасности энергоблока (элемента) риска при внедрении корректирующей меры?

При определении корректирующих мер должно быть принято во внимание не только то воздействие, которое они будут оказывать на коренные причины, соблюдение или несоблюдение четырех вышеуказанных критериев, но также и то воздействие, которое они будут или могут оказать на работников и на предприятие в целом. Поэтому при разработке корректирующих мер должны принимать участие не только персонал, связанный с аномальным событием, но и руководство АС.

Предложенные корректирующие меры следует анализировать с целью недопущения возможного негативного воздействия их на безопасную эксплуатацию энергоблока.

При разработке корректирующих мер следует обращать внимание на следующие факторы:

- по всем ли причинам разработаны корректирующие меры;

- не будут ли корректирующие меры оказывать вредное воздействие;

- каковы последствия внедрения корректирующих мер;

- каковы последствия невыполнения корректирующих мер;

- каковы затраты на внедрение корректирующих мер:

а) капитальные затраты;

б) эксплуатационные и ремонтные затраты;

- потребуется ли обучение персонала для осуществления корректирующих мер;

- за какой промежуток времени могут быть внедрены корректирующие меры;

- какие ресурсы необходимы для успешного внедрения корректирующих мер;

- какие ресурсы необходимы для успешного осуществления и обеспечения эффективности корректирующих мер;

- какое влияние на персонал других подразделений будет оказывать внедрение корректирующих мер.

В процессе разработки корректирующих мер следует:

- определить приоритет, основанный на степени их важности;

- организовать их выполнение (изменения сроков или приоритета должны утверждаться руководством);

- обеспечить контроль их выполнения.

Разработанные корректирующие меры должны быть согласованы и утверждены на соответствующем административном уровне.

Примеры использования различных методов анализа причин аномальных событий на АС приведены в приложении К.

5.1.4 Отчетность о нарушении

Результаты анализа причин аномального события, выявленного в процессе расследования нарушения, оформляются и распространяются в установленном порядке в соответствии с требованиями соответствующих нормативных документов (см. раздел 2 настоящего документа).

В отчетном документе должна быть представлена информация, достаточная для понимания аномального события и нарушения в целом (для возможного последующего повторного анализа), степени важности событий, его непосредственных и коренных причин, способствующих факторов и разработанных корректирующих мер.

Для предотвращения повторения нарушения данные результаты следует довести до сведения персонала, вовлеченного в нарушение, и, в случае необходимости, персонала других подразделений АС и предприятий (организаций).

5.1.5 Проверка эффективности корректирующих мер

Проверка эффективности корректирующих мер имеет существенное значение для предотвращения повторения аномального события. Важной частью определения эффективности корректирующих мер является информация из отраслевой информационно-аналитической системы по опыту эксплуатации АС.

В случае необходимости может быть предусмотрено проведение специальных испытаний для подтверждения эффективности корректирующих мер.

При повторном возникновении аномального события необходимо провести анализ первоначального аномального события.

Проверка эффективности корректирующих мер обеспечивается следующим:

1) Персонал - опросные листы:

- контроль знаний и навыков у лиц из числа персонала после изучения отчета о расследовании нарушения или дополнительного обучения;

- контроль психофизического состояния после реализации корректирующих мер.

2) Процедуры - тренажерные занятия:

- противоаварийные тренировки;

- рассмотрение разработчиками;

- расчеты в обоснование безопасности.

3) Оборудование – проверка работоспособности (испытание), расчеты.

Рекомендуется проводить периодический анализ ранее принятых корректирующих мер с учетом полученного опыта.

5.2 Методы анализа причин

Методы анализа причин представляют собой систематические знания, на основе которых специалисты, расследующие нарушения, должны определить: что произошло, как произошло, почему аномальное событие имело место, почему оно не было предотвращено, какие факторы способствовали проявлению аномального события.

Ниже приведено краткое описание различных методов анализа причин.

5.2.1 Адаптированная методология АССЕТ

Методология АССЕТ разработана МАГАТЭ для анализа групп событий или повторяющихся событий, имеющих влияние на безопасность АС (аббревиатура АССЕТ образована от "Группа по анализу важных для безопасности событий"). Методология была построена исходя из следующих основных принципов:

1) уровень качества, необходимый для безопасной и надежной эксплуатации АС, обеспечивается соответствующей подготовкой оборудования, процедур (инструкций, программ и т.п.) и персонала до начала эксплуатации и поддержанием работоспособности оборудования, качества (применимости) процедур и подготовленности персонала в процессе эксплуатации;

2) последним барьером глубоко эшелонированной защиты, направленной на предотвращение возможности возникновения событий, является система контроля АС, которая должна обеспечить своевременное обнаружение и устранение любого скрытого недостатка оборудования, процедур и персонала.

Положительные стороны:

- использована многократно во время миссий АССЕТ и атомными станциями - в процессе подготовки к этим миссиям, а также при расследовании нарушений в работе АС;

- имеет степень признания на международном уровне;

- обеспечивает структуру и методологию для различающихся по составу групп экспертов;

- нацелена на организационные проблемы;

- рассматриваются с одинаковой степенью важности, как аспекты действий человека, так и аспекты отказов оборудования, недостатков процедур;

- может быть использована для расследования нарушений любой сложности.

Ограничения:

- использует иные терминологию и определение коренных причин по сравнению с другими методологиями;

- поскольку методология, кроме идентификации недостатков оборудования, персонала и процедур, также определяет недостатки в управлении, организации и политике в отношении предупреждения нарушений, для проведения анализа требуется персонал соответствующего уровня управления, обладающий опытом практической работы;

- "Руководство АССЕТ" имеет следующие недостатки:

а) ограниченные руководящие указания даются по подготовке данных о событиях и их уточнению в процессе анализа;

б) одно из основополагающих условий применения - это условие, что проект АС изначально удовлетворителен, а имеющиеся в нем скрытые недостатки могут и должны быть устранены силами АС, эксплуатирующей организации.

Таким образом, эта методология основывается на логике, что события всегда происходят из-за ошибок (персонала, процедур или оборудования), когда действие выполняется не так, как оно должно выполняться, вследствие скрытого недостатка (непосредственная причина), который не был своевременно устранен из-за недостатков в станционной программе надзора (коренная причина). При анализе с использованием методологии АССЕТ нарушение разделяется на логически связанные события, которые могут быть вызваны единичной ошибкой (недостатком, отказом) или персонала, или процедур, или оборудования; определяются непосредственная и коренная причины каждого выбранного аномального события, и определяются корректирующие меры для устранения непосредственных и коренных причин, вызвавших каждое аномальное событие.

В целях обеспечения эффективного использования методологии АССЕТ с учетом действующих в отрасли традиций и подходов была проведена адаптация методологии АССЕТ в части определения коренных причин.

Описание адаптированного варианта методологии АССЕТ представлено в приложении А.

5.2.2 Метод "Анализ заданий"

Анализ заданий - это процесс определения, какое задание было поставлено и как оно было выполнено персоналом. Это может быть сделано двумя путями: анализом организации и выполнения задания с помощью "карандаша и бумаги" или "имитацией выполнения".

Цель – добиться понимания выполняемой работы (задания) с разбиением ее на отдельные этапы, определить действия исполнителя на каждом этапе, необходимое оборудование, инструмент и приспособления, материалы, выявить возможные проблемы и подготовить вопросы по организации и выполнению этапов работы.

Положительные стороны:

- позволяет аналитику ознакомиться с утвержденным и фактическим методами выполнения задания;

- выявляет возможные факторы, способствующие событию;

- помогает определить отклонения от требуемого пути выполнения задания;

- помогает определить защитные барьеры.

Ограничения:

- может потребовать много времени, редко используется независимо;

- более эффективен, когда проводится совместно с персоналом, ответственным за выполнение задания.

В начале анализа причин аномального события одной из основных задач является наиболее полное определение выполнявшейся во время события работы. Это потребует анализа технической документации и других документов с тем, чтобы определить, в чем заключалось задание и каким образом оно выполнялось. Этот процесс называется анализом заданий. При анализе заданий, выполняемом с помощью "карандаша и бумаги", проверяется заданная последовательность действий, инструкции, условия, инструменты и материалы, связанные с выполнением конкретной задачи.

При анализе заданий "имитацией выполнения" персонал специально для расследующего лица шаг за шагом проходит сквозь все действия, необходимые для выполнения данного задания, но без реального его выполнения.

В обоих вариантах анализа расследующее лицо записывает каждый шаг задания и отмечает любые расхождения или проблемные области, а также разрабатывает вопросы для последующих опросов персонала, связанного с событием.

Описание данного метода представлено в приложении Б.

5.2.3 Метод "Анализ изменений"

Анализ изменений заключается в сравнении деятельности персонала, состояния систем (элементов) во время подготовки и производства работ в случаях успешного выполнения этих работ с выполнением работ, приведших к нарушению, с целью определения появившихся различий, отклонений от предписанного процедурой хода выполнения действий и их вклад в аномальное событие и в нарушение в целом. Метод может быть использован для проведения анализа причин аномальных событий нарушений всех категорий, которые возникли в ситуациях, имевших аналоги по условиям возникновения или протекания. Сравнение событий проводится по направлениям: персонал, процедура, оборудование. После выявления различий и изменений анализируется, являются ли эти различия причиной возникновения аномального события (проблемы).

Положительные стороны:

- оптимальный исходный пункт для анализа причин;

- инициирует вопросы: "Что?", "Когда?", "Где?", "Кто?", "Как?";

- удобен для использования при оценке отказов оборудования;

- дополнение к методологии АССЕТ и методу "Диаграмма события и причинных факторов".

Ограничения:

- может возникнуть больше вопросов, чем ответов;

- поэтапные и сложные изменения могут быть не определены;

- опасность некорректного определения изменения;

- должен использоваться совместно с другими методами.

Целью анализа изменений является изучение возможных последствий отклонений, которые могли способствовать аномальному событию. Процесс анализа содержит шесть этапов, которые заключаются в сравнении нормального выполнения аналогичной работы с выполнением аналогичной работы, приведшим к аномальному событию, а именно:

анализ работы, содержащей неправильные действия персонала и/или неправильную работу оборудования (нежелательные последствия);

анализ успешного выполнения аналогичной работы;

сравнение ситуации, содержащей нежелательные последствия, с образцовой ситуацией;

перечисление всех различий независимо от того, связаны они с выполняемым заданием или нет (кажущиеся незначительными отличия вместе могут явиться причиной события);

анализ различий с точки зрения их роли в возникновении аномального события;

включение информации, связанной с причинами, в процесс расследования, и разработка вопросов для последующих опросов персонала, имеющего отношение к аномальному событию и к нарушению в целом.

Описание данного метода представлено в приложении В.

5.2.4 Метод "Анализ барьеров"

Анализ барьеров определяет те барьеры (физические и административные), которые были нарушены или отсутствовали.

Положительные стороны:

- помогает идентифицировать возможные причинные факторы;

- может использоваться независимо и внутри интегрированной системы ("Диаграмма события и причинных факторов").

Ограничения:

- для эффективности требует знания концепции барьеров;

- опасность неопределения всех отказавших или отсутствия барьеров.

Барьеры физические и административные предназначены для защиты оборудования и персонала, для обеспечения безопасности и качества работы системы "человек-машина", и которые предотвращают возникновение аномального события. Барьеры устанавливаются для того, чтобы обеспечить устойчивое и безошибочное поведение персонала АС и надежную работу оборудования и систем. В целом, барьеры многочисленны и разнообразны – таким образом обеспечивается концепция глубокоэшелонированной защиты. Примерами физических барьеров могут быть устройства безопасности, закрытые двери и клапаны, устройства крепления крышки контейнеров, сигнализирующие устройства, средства радиационной защиты и др. Примеры административных барьеров включают графики работ, процедуры устной передачи информации (связь), способы и методы выполнения работ, письменные инструкции, подготовку персонала и др.

При выполнении анализа барьеров расследующее лицо определяет все подходящие физические и административные барьеры, которые имеются или должны иметь место для защиты оборудования и персонала, определяет, какие барьеры (например, инструкция) были нарушены или отсутствовали. После этого должно быть определено, как (например, неиспользование инструкции) и почему (например, использование инструкции не считалось необходимым) барьер был нарушен или отсутствовал.

Описание данного метода представлено в приложении Г.

5.2.5 Метод "Диаграмма события и причинных факторов"

Диаграмма события и причинных факторов представляет собой графическую линейную последовательность развития нарушения во времени. Эта диаграмма использует результаты анализа нарушенных защитных барьеров, которые предусмотрены проектом и процедурами, и анализа отступлений, допущенных персоналом или средствами автоматики (оборудованием), и дает объяснение причин расследуемого нарушения. Диаграмма особенно полезна в сложных нарушениях с выраженным человеческим фактором.

Положительные стороны:

- организует данные о нарушении;

- развивает исследование и обеспечивает объяснение причин;

- помогает обеспечить объективность;

- краткое описание того, что и как произошло;

- легко понятен и передаваем тем, кто не знаком с данным методом (например, руководящий персонал и операторы);

- гибкие руководящие указания;

- обеспечивает широкую картину нарушения;

- использует связь причины и воздействия;

- существование компьютерных программ для построения диаграмм.

Ограничения:

- требует предварительной информации (предыстории) для начала;

- может потребовать достаточно много времени;

- редко применяется сам по себе и хорошо совмещается с методами анализа барьеров и изменений;

- гибкость руководящих указаний может быть ограничением, если метод применяется неопытным аналитиком;

- требует практики для эффективного использования;

- не ограничивает область анализа.

Метод "Диаграмма события и причинных факторов" подразделяет всю последовательность событий в ходе нарушения на несколько логических ветвей. Каждое событие (что произошло) основывается на достоверной информации и может быть точно описано. События не обязательно должны находиться в одной ветви событий. Ветвь событий может включать слияния или разветвления. По мере составления диаграммы в нее включаются результаты анализа изменений и барьеров. Обстоятельства (условия или факты, каким образом произошло), применимые к ситуации, которая могла повлиять на ход развития событий, присоединяются к событиям. Причины событий (почему произошло) определяются с помощью соотношения причины и следствия, которое существует в условиях, присутствующих в данных событиях. Пример диаграммы событий и причинных факторов приведен на рисунке 3.

Основой диаграммы является последовательность событий, расположенных на линии времени. Действия или происшествия (первичные события), непосредственно приводящие к неправильным действиям или возникающие в результате неправильных действий, показаны в прямоугольниках на линии первичных событий. События, не связанные напрямую с нарушением (вторичные события), показаны ниже или выше линии первичных событий. Каждое первичное или вторичное событие должно описывать единичное действие или происшествие коротким предложением с одним активным глаголом и одним активным именем существительным. Аномальные первичные события (неправильное действие персонала или отказ оборудования), которые были критическими для анализируемой ситуации, называются первичными следствиями и показаны в ромбах. Построение диаграммы завершается включением в диаграмму результатов анализа изменений и анализа барьеров.

Для каждого первичного события и первичного следствия проверяются условия, которые позволили событию произойти или способствовали этому событию. Условия являются обстоятельствами, относящимися к ситуациям, которые могли повлиять на ход события. Условия (каким образом) размещаются на диаграмме (в овалах) и показывают их взаимосвязь со следствиями. Для каждого выявленного условия задается вопрос, почему это условие существовало, т.е. условие рассматривается как следствие, и определяются причины. Этот процесс "причина-следствие" повторяется до тех пор, пока:

а) первичное следствие (аномальное событие) полностью не будет объяснено;

или

б) дальнейший анализ соотношения причины и следствия не поможет устранить исходную проблему.

Описание данного метода и категории причинных факторов представлены в приложении Д.

Рисунок 3 - Диаграмма события и причинных факторов

5.2.6 Метод "Анализ дерева отказов"

Этот метод является систематизированным подходом (упрощенная версия), подобным методу "Анализ управленческого надзора и дерева рисков" (MORT), который может быть использован в том случае, когда проблема известна, а причины не ясны. Он использует набор вопросов, помогающих аналитику определить причины. Главным преимуществом этого метода является уменьшение объема технической экспертизы в области происшедшего, так как вопросы формулируются перед началом расследования.

Положительные стороны:

- может быть использован при ограниченной подготовке;

- представление информации о нарушении в собранном (контактном) виде;

- полезен для решения проблем реализации программ (повышения безопасности и т.д.);

- дает структуру события и определяет точки логических связей.

Ограничения:

- может идентифицировать только область причин;

- потенциально поверхностный;

- может вызвать упрощение задачи и ограничить идентификацию других способствующих факторов.

Описание этого метода представлено в приложении Е.

5.2.7 Метод "Психологический анализ причин неправильных действий персонала"

Данный метод разработан ОНИЦ "Прогноз" для анализа коренных причин неправильных действий персонала, приведших к нарушению.

Метод использует основную идею методологии ACCET о необходимости всесторонней экспертизы и систематического анализа причин событий на АС и включает в себя:

- наблюдение за нарушениями, связанными с человеческим фактором, и изучение нарушений, в которых персонал предотвратил аномальные события;

- предоставление комиссиям по расследованию нарушений научно обоснованных данных о неправильных действиях персонала и их коренных причинах для учета в работе и при подготовке заключения по итогам расследования;

- выявление общих закономерностей в причинах событий, связанных с человеческим фактором, и выработка рекомендаций по предотвращению неправильных действий персонала АС путем использования накопленных данных об ошибках (неправильных действиях) персонала.

Положительные стороны:

Метод определяет состояние факторов надежности профессионального функционирования работника АС, включая факторы мотивации и психологической готовности к действиям, личностные профессионально важные качества, характеристики профессиональной подготовки, психофизиологическое состояние и внешние условия, которые могут провоцировать неправильное действие.

В каждом конкретном случае специалист по человеческому фактору:

- изучает психологические обстоятельства (внутренние, психологические факторы) и объективные внешние условия, предопределившие совершение неправильного действия;

- регистрирует категории неправильных (ошибочных) действий по типам:

а) случайная ошибка-промах;

б) ошибка по незнанию;

в) сознательно неправильное действие или мотивационная ошибка;

- отвечает на вопросы: "Что произошло?", "Как произошло?" и "Почему произошло?" в действиях персонала, послуживших причиной аномального события;

- выдает заключение по психологическим аспектам непосредственных и коренных причин неправильных действий персонала.

В процессе расследования причин событий специалист по человеческому фактору определяет:

- события-проявления недостатков персонала;

- непосредственные причины событий, обусловленные недостатками подготовки персонала;

- коренные причины событий;

- недостатки системы контроля подготовки персонала;

- негативные факторы, способствующие развитию недостатков системы контроля;

- события и факторы, способствующие появлению и развитию ошибочных действий персонала и не зависящие от его подготовки и психофизиологического состояния (общие причины, "провоцирующие" ошибку человека, например, имеющиеся скрытые дефекты проектных или конструктивных решений в оборудовании, в технологиях).

Специалист по человеческому фактору разрабатывает корректирующие меры по коррекции психологических факторов снижения надежности функционирования персонала, а также накапливает данные по психологическим аспектам непосредственных и коренных причин неправильных действий персонала.

Ограничения:

Для проведения анализа требуется специалист по человеческому фактору: психолог или эргономист - специалист по психологии труда и эргономике, имеющий специальную подготовку к работе по расследованию нарушений.

Для работы специалиста по человеческому фактору (психолога) необходимы:

- результаты психофизиологических обследований персонала;

- результаты эргономической экспертизы рабочих мест и технологий, эксплуатационной документации, имеющих отношение к нарушению.

В процессе применения данного метода специалисты-психологи используют и получают информацию персонального конфиденциального характера и несут дисциплинарную ответственность за ее разглашение в соответствии с действующими в отрасли документами по организации и проведению медицинских осмотров и психофизиологических обследований работников объектов использования атомной энергии.

Описание этого метода представлено в приложении Ж.

Приложение А

(обязательное)

Адаптированная методология АССЕТ

Данная методология предусматривает систематическую последовательность рекомендуемых при проведении расследования и анализа действий, направленных на:

- отбор подлежащих анализу аномальных событий, определение характера* этих событий и оценку их влияния на безопасность;

- определение непосредственных причин аномальных событий, являющихся инициаторами нарушений;

- определение коренных причин событий;

- разработку корректирующих мер по устранению последствий нарушения, непосредственных и коренных причин событий;

- извлечение общих уроков** по предотвращению повторения аналогичных событий.

Примечания

1. Под характером события понимается отказ оборудования, неправильное действие персонала, недостаточное или некорректное требование процедуры. Далее по тексту характер событий называется: оборудование, процедура или персонал.

2. Извлечение общих уроков: действия руководства АС (эксплуатирующей организации) по предотвращению в дальнейшем аналогичных событий на данной, однотипных или АС различных типов, если такие события возможны на них.

Схема последовательности рекомендуемых действий при анализе событий представлена на рисунке А.1.

Рисунок А.1 - Схема последовательности рекомендуемых действий при анализе нарушений

А.1 Отбор аномальных событий для анализа

А.1.1 Составить хронологическую последовательность событий.

А.1.1.1 Определить начальное событие нарушения. Убедиться, что до него не произошло никаких аномальных событий.

А.1.1.2 Определить конечное событие нарушения. Убедиться, что после него не произошло никаких аномальных событий. Конечным событием нарушения может быть: заглушение реактора действием аварийной защиты, стабилизация параметров первого и второго контуров на определенном уровне мощности, восстановление работоспособности канала системы безопасности и т.д.

А.1.1.3 Определить хронологическую последовательность событий в нарушении.

А.1.1.4 Составить перечень событий в хронологической последовательности.

А.1.2 Составить логическую последовательность событий (построить дерево событий).

Рисунок А.2 - Схема логической последовательности событий

А.1.2.1 Определить исходное событие нарушения и все события, входящие в главную ветвь логического дерева.

А.1.2.2 Проверить, могут ли другие события быть исходными событиями нарушения.

А.1.2.3 Убедиться в правильности определения конечного события нарушения (достижения стабильного состояния энергоблока).

А.1.2.4 Построить логическое дерево событий. Составить перечень событий в логической последовательности.

А.1.3 Оценить события с точки зрения безопасности. Оценку событий необходимо проводить на основе проектных материалов, изложенных в "Техническом обосновании безопасности", с использованием результатов вероятностного анализа безопасности (ВАБ) и учитывая вклады в конечный результат трех элементов: персонала, процедур, оборудования.

Кроме того, оценка события с точки зрения безопасности проводится с использованием методологии Международной шкалы ядерных событий (ИНЕС), а также может выполняться на экспертной основе.

А.1.3.1 Оценить потенциальное (по возможным последствиям при наложении других событий) влияние на безопасность:

а) отдельных событий с использованием критериев опасности:

- для населения, отдельных лиц из населения;

- для персонала АС;

- радиоактивных выбросов, сбросов;

- повреждения активной зоны;

- потери функций безопасности, средств защиты;

- потери работоспособности, простоя энергоблока АС;

б) комбинации входящих в состав нарушения событий.

А.1.3.2 Оценить фактическое (по фактическим последствиям) влияние на безопасность входящих в состав нарушения событий с использованием критериев опасности:

- для населения, отдельных лиц из населения;

- для персонала АС;

- радиоактивных выбросов, сбросов;

- повреждения активной зоны;

- потери функций безопасности, средств защиты;

- потери работоспособности, простоя энергоблока АС;

А.1.3.3 Оценить совокупность фактического и потенциального влияния на безопасность входящих в состав нарушения событий.

Отобрать:

- все события, оказывающие фактическое влияние на безопасность;

- наиболее весомые по совокупному (фактическому и потенциальному) и по потенциальному влиянию на безопасность.

А.1.3.4 Отобранные события представить в табличной форме с указанием фактического и потенциального влияния на безопасность, а также происшедших (допущенных) отклонений от пределов и/или условий безопасной эксплуатации, требований регламентов и инструкций (по оборудованию, процедурам и персоналу).

А.1.4 Отобрать аномальные события для анализа.

А.1.4.1 Происшедшие во время нарушения и выявленные в процессе расследования события рассмотреть в следующей последовательности:

а) события, входящие в главную ветвь дерева событий;

б) события, входящие в логическую последовательность событий, но не входящие в главную ветвь дерева событий;

в) события, не входящие в логическую последовательность событий.

А.1.4.2 Отобранные для анализа аномальные события представить в табличной форме в хронологической последовательности с указанием их характера.

А.2 Определение характера событий

Безопасная и надежная эксплуатация АС обеспечивается соответствующей подготовкой оборудования, процедур (регламентов, инструкций, программ, технологии ремонта и т.д.) и персонала до начала эксплуатации и поддержанием работоспособности оборудования, применимости процедур и подготовленности персонала в процессе эксплуатации. Причем, в процессе эксплуатации эти три элемента (характер событий) настолько тесно взаимосвязаны между собой и оказывают влияние друг на друга, что бывает затруднительно определить характер и причины аномальных событий.

А.2.1 Определение характера событий производится по схеме, представленной на рисунке А.3.

Рисунок А.3 - Схема определения характера события

А.2.1.1 Из перечня составляющих нарушение событий выбрать аномальные события.

А.2.1.2 Каждое аномальное событие рассмотреть на предмет: наличия соответствующей процедуры, определяющей правильные действия персонала; достаточной работоспособности оборудования.

При положительном ответе на оба вопроса событие отнести к недостатку (неправильному действию или недостаточному качеству) персонала.

При отрицательном ответе на один или оба вопроса событие отнести к:

недостатку процедуры, если связанное с событием оборудование признано работоспособным;

недостатку оборудования, если достаточную его работоспособность подтвердить невозможно.

А.2.1.3 Проверить правильность определения характера событий по таблице А.1.

Таблица А.1 – Определение характера события

А.2.1.4 Если в одном событии характер события связан с двумя элементами (например, процедура и персонал), это событие необходимо разделить на два.

А.2.1.5 Выводы первой классификации могут быть пересмотрены в процессе анализа.

А.3 Определение непосредственных причин недостаточной работоспособности оборудования

Схема определения непосредственных причин недостаточной работоспособности оборудования представлена на рисунке А.4.

Рисунок А.4 - Схема определения непосредственных причин недостаточной работоспособности оборудования

А.3.1 Рассмотреть каждое событие, связанное с недостатком оборудования (при отсутствии таких событий перейти к выполнению раздела 4 настоящего приложения) и дать ответ на два вопроса:

- послужил ли причиной события недостаток в работоспособности оборудования;

- какие основные составляющие привели к этому недостатку.

А.3.2 Рассмотреть природу неисправности оборудования.

Проявилась ли неисправность в:

- отказе на включение (по требованию);

- отказе (отключении) после включения;

- повреждении во время нормальной эксплуатации;

- отличные от нормы характеристики (расход, давление, температура и т.д.).

А.3.3 Рассмотреть последствия неадекватного поведения оборудования, включая причинение ущерба:

- оборудованию;

- персоналу;

- населению;

- окружающей среде.

А.3.4 Определить недостатки в работоспособности оборудования, включая недостаточные:

- надежность оборудования в эксплуатации;

- пригодность к условиям работы;

- функциональные качества.

А.3.4.1 При оценке надежности оборудования в эксплуатации проверить:

а) техническую готовность оборудования:

- было ли оборудование подготовлено к началу эксплуатации;

- было ли оборудование доступно для проверок, ремонтных работ и испытаний;

б) соблюдение технических условий:

- не превышало ли время эксплуатации оборудования срока, определенного техническими условиями;

- не эксплуатировалось ли оборудование в режимах, отличающихся от технических условий;

в) отсутствие эксплуатационных ограничений:

- наблюдались ли ограничения в функционировании оборудования (по расходу, давлению, температуре, вибрации, напряжению и т.п.);

- наблюдалось ли сужение эксплуатационных границ оборудования в пределах эксплуатационных требований.

А.3.4.2 При оценке пригодности оборудования к условиям эксплуатации проверить:

а) соответствует ли оборудование эксплуатационному режиму:

- было ли подготовлено к данному режиму нормальной эксплуатации (к непрерывной работе, к частым остановам, длительным перерывам в работе, нахождению в резерве и т.п.);

- было ли оборудование подготовлено к специальному режиму контроля (к ручному контролю, автоматическому и т.п.);

б) соответствие оборудования экстремальным ситуациям:

- было ли оборудование подготовлено к работе в экстремальных ситуациях (в переходных режимах и т.п.);

в) было ли оборудование подготовлено к функционированию в специфических условиях окружающей среды, сформировавшихся до возникновения неисправности.

А.3.4.3. При оценке функциональных качеств оборудования рассмотреть:

а) был ли надлежащим образом выполнен монтаж механических узлов, монтаж и настройка автоматики оборудования;

б) проводилось ли техническое обслуживание оборудования в соответствии с установленными требованиями;

в) находилось ли оборудование в удовлетворительном состоянии по результатам входного контроля, перед его установкой;

г) могли ли повлиять на состояние оборудования условия его хранения;

д) отвечали ли проектные характеристики оборудования его функциям, не явилось ли нарушение в работе оборудования следствием проектной, конструкторской недоработки, например, в части автоматики (недостатка или избытка автоматики).

А.3.5 Сделать вывод о влиянии недостатков на работоспособность оборудования:

- выделить выявленные недостатки;

- установить логическую комбинацию недостатков в соответствии с их вкладом в недостаток оборудования;

- определить недостатки оборудования для дальнейшего анализа.

Если недостатки в работоспособности оборудования не обнаружены, т.е. нарушение произошло не из-за отказа оборудования, необходимо пересмотреть характер нарушения.

А.3.6 Определить отдельные составляющие происхождения недостатка в работоспособности оборудования:

а) произошел ли он из-за недостаточного уровня подготовки оборудования к эксплуатации;

б) явился ли он результатом снижения уровня работоспособности оборудования во время эксплуатации.

А.3.6.1 При проверке возможного недостатка подготовки оборудования до начала эксплуатации рассмотреть:

а) достаточность проверки работоспособности оборудования:

- подтверждают ли имеющиеся на АС документы, что оборудование успешно прошло проверку работоспособности до начала эксплуатации;

- проверялись ли такие три аспекта, как надежность, пригодность к условиям работы, функциональные качества;

- использовались ли при проверке надежности оборудования такие критерии, как техническая готовность, ресурс работы, эксплуатационные ограничения;

- использовались ли при проверке пригодности оборудования к условиям работы такие критерии, как соответствие эксплуатационному режиму, соответствие экстремальным ситуациям, пригодность к работе в условиях окружающей среды;

- использовались ли при проверке функциональных качеств такие критерии, как качество проектирования, изготовления, хранения, монтажа, наладки оборудования;

- являются ли проведенные проверки работоспособности оборудования достаточными с точки зрения выявленных в оборудовании недостатков;

б) ориентирована ли система предэксплуатационных проверок на обнаружение недостатков в работоспособности оборудования в соответствии с установленными критериями:

- использовались ли для выявления недостатков в надежности оборудования такие критерии, как техническая готовность, ресурс и эксплуатационные ограничения;

- использовались ли для выявления недостатков в пригодности оборудования такие критерии, как соответствие эксплуатационному режиму, соответствие экстремальным ситуациям, пригодность к работе в условиях окружающей среды;

- использовались ли для выявления недостатков функциональных качеств оборудования такие критерии, как качество конструирования, изготовления, монтажа систем и оборудования;

в) обеспечили ли установленные на АС процедуры устранение обнаруженных в работоспособности оборудования недостатков:

- явились ли предпринятые действия соответствующими с точки зрения обеспечения работоспособности оборудования;

- были ли необходимы корректирующие меры по результатам проверок рассматриваемого оборудования;

- предпринимались ли для повышения надежности меры по повышению технической готовности, увеличению ресурса и улучшению эксплуатационных характеристик;

- предпринимались ли для повышения степени пригодности оборудования к условиям работы меры по приведению в соответствие эксплуатационному режиму, экстремальным ситуациям и окружающим условиям;

- предпринимались ли для повышения функциональных качеств оборудования меры по совершенствованию конструирования, проектирования, изготовления, хранения, монтажа, наладки.

А.3.6.2 При проверке возможного снижения уровня надежности оборудования во время эксплуатации рассмотреть:

а) изменился ли уровень надежности оборудования в результате:

- изменения технической готовности из-за ошибок при проведении техобслуживания, испытаний;

- изменения срока службы оборудования из-за ошибок при проведении техобслуживания;

- изменения эксплуатационных ограничений из-за ошибок при проведении техобслуживания, ведении эксплуатации;

б) изменился ли уровень пригодности оборудования в результате:

- изменения соответствия эксплуатационному режиму из-за изменений эксплуатационных процедур, квалификации персонала или из-за проведения работ с автоматикой;

- изменения соответствия экстремальным ситуациям при выполнении аварийных процедур, работ по наладке автоматики;

- изменения окружающих условий, включая температуру, влажность, загрязненность и т.п.;

в) изменились ли функциональные качества оборудования в результате:

- ошибок при сборке, наладке, техобслуживании;

- нарушения условий хранения оборудования и материалов;

- ошибок при проведении изменений проектных решений.

А.3.7 Сделать выводы по результатам рассмотрения различных аспектов, которые могли привести к появлению недостатка в работоспособности отказавшего оборудования:

а) составить список аспектов недостаточной подготовки оборудования до начала эксплуатации;

б) составить список аспектов снижения уровня работоспособности оборудования во время эксплуатации;

в) составить логическую схему непосредственных причин события, включающую недостатки и их составляющие;

г) определить весомость непосредственных причин событий и отобрать их для дальнейшего анализа.

А.3.8 Отобранные непосредственные причины событий представить в табличной форме (с соблюдением последовательности и нумерации событий).

А.4 Определение непосредственных причин недостаточной применимости процедуры

Схема определения непосредственных причин недостаточной применимости процедуры представлена на рисунке А.5.

Рисунок А.5 - Схема определения непосредственных причин недостаточной применимости процедуры

А.4.1 Рассмотреть каждое событие, связанное с недостатком процедуры (при отсутствии таких событий перейти к выполнению раздела А.5 настоящего приложения), и дать ответ на два вопроса:

- какой недостаток в используемой процедуре привел к неудовлетворительному ведению процесса;

- какие основные составляющие привели к существованию этого недостатка.

А.4.2 Рассмотреть природу недостатка процедуры, не обеспечившую правильное ведение процесса. Заключался ли недостаток процедуры в:

- отсутствии требований выполнения конкретной задачи;

- неадекватности процедуры.

А.4.3 Рассмотреть, не привел ли недостаток процедуры к другим событиям:

а) неправильным действиям, упущению, несвоевременным действиям, непоследовательности действий персонала;

б) недостатку оборудования (отказу на включение-отключение, повреждению во время работы, снижению эксплуатационных характеристик).

А.4.4 Определить недостатки в процедуре, включая:

- недостаточность требований для руководства при эксплуатации;

- соответствие условиям эксплуатации;

- пригодность для выполнения данной задачи, функциональные качества.

А.4.4.1 При оценке полноты требований для руководства персонала при эксплуатации рассмотреть:

а) техническую готовность: допускалось ли при выполнении данной задачи использование долговременной (постоянной) процедуры или процедуры, разработанной непосредственно для выполнения данной задачи, или временной процедуры;

б) прошла ли процедура своевременно пересмотр на предмет соответствия последним требованиям;

в) достаточно ли ясно изложены все ограничения относительно использования данной процедуры.

А.4.4.2 При оценке соответствия процедуры условиям эксплуатации рассмотреть:

а) способ применения: разработана ли процедура для использования в существующих условиях эксплуатации, при которых произошло нарушение;

б) соответствует ли процедура требованиям эргономики, обеспечивающим полное ее понимание:

- крупный формат;

- правильность ссылок на другие процедуры;

- согласованность с другими процедурами;

в) подготовлена ли процедура для использования в данных условиях окружающей среды:

- твердая копия (бумага, пластик);

- отображение на экране компьютера.

А.4.4.3 При оценке функциональных качеств процедуры рассмотреть:

а) ориентированность процедуры на выполнение данной задачи:

- соответствие отдельных указаний персоналу данной задаче;

- правильность последовательности этапов выполнения задачи;

б) соответствие содержания процедуры с технической точки зрения:

- наличие соответствующей информации для выбора правильной процедуры;

- отсутствие технических неточностей;

- уделено ли должное внимание важной информации;

- обеспечена ли невозможность применения устаревшей, утратившей силу процедуры;

в) общее обеспечение процедуры:

- наличие технического обоснования использования процедуры для выполнения технологической задачи;

- правильность технического обоснования процедуры.

А.4.5 Сделать вывод о влиянии недостатков на применимость процедуры:

- выделить выявленные недостатки процедуры;

- установить логическую комбинацию недостатков в соответствии с их вкладом в недостаток процедуры.

А.4.6 Определить отдельные составляющие происхождения недостатка в применимости процедуры:

а) произошел ли он из-за недостаточной подготовки процедуры до эксплуатации;

б) явился ли он результатом снижения уровня применимости процедуры во время эксплуатации.

А.4.6.1 При проверке возможного недостатка подготовки процедуры к эксплуатации рассмотреть:

а) достаточность проверки применимости процедуры:

- подтверждают ли имеющиеся на АС документы, что процедура успешно прошла проверку на применимость;

- достаточен ли объем проверок для выявления недостатков в применимости данной процедуры;

- кто несет ответственность за проверку применимости процедуры;

б) ориентирована ли система проверки на обнаружение недостатков в применимости процедуры:

- использовались ли при выявлении возможных недостатков применимости процедуры такие критерии как надежность процедуры, пригодность к условиям работы, функциональные качества для выполнения задачи;

- использовались ли при проверке надежности такие критерии, как техническая готовность, соответствие современным требованиям, ограничения по применению процедуры;

- использовались ли при проверке соответствия процедуры условиям эксплуатации такие критерии, как способ применения, эргономика (обеспечение полного понимания процедуры), соответствие окружающим условиям;

- использовались ли при проверке функциональных качеств такие критерии, как ориентированность на выполнение данной задачи, правильность технического содержания, наличие технического обоснования;

- обеспечивают ли выбранные критерии необходимый уровень применимости процедур;

- обнаруживались ли ранее недостатки в применимости рассматриваемой процедуры;

в) ориентирована ли система проверки применимости процедур на устранение выявленных недостатков:

- обеспечивают ли имеющиеся на АС процедуры необходимое управление процессом устранения недостатков, обнаруженных в применимости процедуры;

- какие действия предпринимаются для повышения надежности процедур, включая повышение технической готовности, соответствия современным требованиям, уточнения ограничений по применению процедур;

- какие действия предпринимаются для повышения пригодности процедуры к условиям работы, включая уточнение способа применения (приведение в соответствие технологическому режиму), улучшение эргономики (обеспечение полного понимания процедуры), приведение в соответствие окружающим условиям;

- какие действия предпринимаются для повышения уровня функционального качества процедуры для выполнения данной задачи, включая обеспечение ориентированности на выполнение данной задачи, правильности технического содержания, наличия технического обоснования;

- необходимость корректирующих мер для рассматриваемой процедуры.

А.4.6.2 При проверке снижения уровня применимости процедуры во время эксплуатации рассмотреть:

а) факторы, которые могут привести к снижению надежности процедуры:

- снижение уровня технической готовности процедуры из-за недостаточной дисциплины на конкретном участке эксплуатации;

- снижение уровня соответствия процедуры современным требованиям из-за ошибок, упущений важных для работы моментов;

- ограничения по применению процедуры, связанные с изменениями в схемах, оборудовании;

б) факторы, которые могут привести к снижению уровня соответствия процедуры условиям эксплуатации:

- изменилось ли соответствие процедуры технологическому режиму в связи с проведенными модификациями;

- изменилось ли соответствие процедуры окружающим условиям;

в) факторы, которые могут привести к снижению функционального качества процедуры:

- подвергалась ли изменению первоначальная ориентированность процедуры на выполнение данной задачи в связи с изменениями в оборудовании;

- изменялось ли техническое содержание процедуры в связи с изменениями оборудования, с заменой персонала;

- изменялась ли правильность технического обоснования процедуры в связи с изменениями проекта.

А4.7 Сделать выводы по результатам рассмотрения различных факторов, которые могут привести к появлению недостатков в применимости рассматриваемой процедуры:

а) составить перечень факторов недостаточной подготовки процедуры до начала эксплуатации;

б) составить перечень факторов снижения пригодности процедуры в процессе эксплуатации;

в) составить логическую схему непосредственных причин события, включающую недостатки и их составляющие;

г) определить весомость непосредственных причин и отобрать их для дальнейшего анализа.

А.4.8 Отобранные непосредственные причины событий представить в табличной форме (с соблюдением последовательности и нумерации событий).

А.5 Определение непосредственных причин недостаточной подготовки персонала

Схема определения непосредственных причин недостаточной подготовки персонала представлена на рисунке А.6.

Рисунок А.6 - Схема определения непосредственных причин недостаточной подготовки персонала

А.5.1 Рассмотреть каждое событие, связанное с недостатком персонала, и дать ответ на два вопроса:

- какое место занимает данный недостаток в подготовке персонала, действия которого были неправильны;

- какие основные составляющие привели к появлению данного недостатка.

А.5.2 Рассмотреть природу неправильного действия персонала:

- неправильное действие по забывчивости, невнимательности, замешательству;

- использование неверной процедуры;

- совершение двух и более действий одновременно;

- совершение лишнего действия, не требуемого процедурой;

- не использование процедуры;

- неправильное выполнение процедуры;

- пренебрежение правилами эксплуатации;

- неспособность оценить обстановку;

- неправильное понимание процедуры, неверный анализ, диагностирование ситуации;

- принятие неправильного решения;

- рационализация поставленной задачи (сужение или расширение объема действий).

А.5.3 Рассмотреть последствия неправильного действия. Принесло ли оно ущерб:

- оборудованию;

- персоналу;

- населению;

- окружающей среде.

А.5.4 Определить недостатки в подготовке персонала, включая:

- надежность на рабочем месте;

- соответствие внешним факторам;

- квалификацию, необходимую для выполнения задачи.

А.5.4.1 При оценке надежности персонала на рабочем месте рассмотреть:

а) бдительность персонала на рабочем месте:

- внимательно ли следил за развитием ситуации;

- не отвлекалось ли внимание на другие происходящие действия;

- понимал ли всю важность совершаемых им действий;

б) физическое и психофизиологическое состояние персонала:

- не был ли необычно усталым для выполнения работы;

- не находился ли в стрессовом состоянии, не был ли занят внутренними переживаниями и т.п.;

- был ли полностью здоров, не употреблял ли алкоголь, наркотики;

в) знание персоналом своих возможностей:

- знал ли свои возможности;

- знал ли границы своих возможностей;

- полагался ли на контроль со стороны старшего по должности, своих коллег;

- считал ли задачу, с которой он не справился, слишком легкой и рутинной, чтобы сделать ошибку.

А.5.4.2 При оценке соответствия персонала внешним факторам проверить, не обусловлено ли неправильное действие персонала:

а) недостаточным уровнем культуры безопасности, которая требует:

- однозначного и четкого распределения обязанностей и ответственности;

- критической позиции в части понимания задания, своей ответственности, возможных последствий отказов оборудования и т.д.;

- строго регламентированного и осторожного подхода в части следования процедуре и соответствующей реакции на неожиданные результаты;

- недостатками в части обмена информацией и документирования (записи) информации по результатам работы;

б) неблагоприятными окружающими условиями (освещенность, температура, шум, вибрация) и режимом работы персонала;

в) недостатками средств связи для выполнения данной работы.

А.5.4.3 При оценке квалификации персонала, необходимой для выполнения работ проверить:

а) не обусловлено ли неправильное действие недостаточной компетентностью для выполнения поставленной задачи:

- проявил некомпетентность при выполнении задачи;

- не был специально подготовлен для выполнения задачи;

- не имел необходимого оборудования;

б) подготовлен ли к выполнению задачи:

- прошел ли специальную подготовку для выполнения данной задачи;

- знал ли какие инструменты, процедуры должны использоваться при выполнении данной задачи;

- знал ли какие действия необходимо предпринять для проверки правильности выполнения задачи;

в) достаточен ли уровень образования:

- знал ли о связи выполняемой задачи с общей задачей эксплуатации АС;

- имел ли достаточный уровень общих знаний по эксплуатации АС;

- позволял ли общеобразовательный уровень хорошо понять происходящие физические явления.

А.5.5 Сделать вывод о месте недостатков в подготовке персонала:

- выделить недостатки, обнаруженные в подготовке работника;

- установить логическую комбинацию недостатков в соответствии с их вкладом в недостаток персонала.

Если в подготовке персонала недостатки не обнаружены, необходимо пересмотреть природу нарушения.

А.5.6 Определить отдельные составляющие происхождения недостатка в подготовке персонала:

а) произошел ли он из-за недостаточной подготовки персонала до начала работы;

б) явился ли он результатом снижения уровня подготовки персонала в процессе работы.

А.5.6.1 При проверке возможного недостатка подготовки персонала до начала работы рассмотреть:

а) достаточность проверки квалификационного уровня работника:

- подтверждают ли имеющиеся на АС документы, что работник успешно прошел проверку знаний;

- проверялись ли такие три аспекта, как надежность на рабочем месте, соответствие внешним условиям, квалификация, необходимая для выполнения данной задачи;

- использовались ли при проверке надежности персонала такие показатели, как бдительность, выносливость, знание своих возможностей;

- использовались ли при проверке соответствия окружающим условиям такие показатели, как приверженность культуре безопасности, адаптация к окружающим условиям и средствам связи;

- входили ли в объем проверки квалификации такие аспекты, как компетентность для выполнения данной задачи, подготовка к выполнению данной задачи, общее образование;

б) ориентирована ли система проверки на обнаружение недостатков в подготовке персонала (путем сравнения показателей с критериями):

- использовались ли при выявлении возможных недостатков в подготовке такие критерии, как надежность на рабочем месте, соответствие окружающим условиям, квалификация, необходимая для выполнения данной задачи;

- использовались ли при выявлении возможных недостатков в надежности такие критерии, как бдительность, выносливость, знание своих возможностей;

- использовались ли при выявлении возможных недостатков в соответствии окружающим условиям такие критерии, как приверженность культуре безопасности, адаптация к окружающим условиям и средствам связи;

- использовались ли при выявлении возможных недостатков в квалификации персонала такие критерии, как уровень компетенции, подготовка к выполнению задачи, образование;

- обеспечивают ли выбранные критерии необходимый уровень квалификации до начала эксплуатации;

в) ориентирована ли система проверки подготовки на устранение выявленных недостатков:

- обеспечивают ли имеющиеся на АС процедуры необходимое управление процессом устранения недостатков, обнаруженных в подготовке персонала;

- какие действия предпринимаются для повышения надежности на рабочем месте, включая повышение бдительности, выносливости, знания своих возможностей;

- какие действия предпринимаются для повышения уровня соответствия окружающим условиям, включая приверженность культуре безопасности, адаптацию к окружающим условиям и средствам связи;

- какие действия предпринимаются для повышения уровня квалификации персонала, включая повышение уровня компетентности для выполнения данной задачи, уровня подготовки к выполнению задачи, уровня образования.

А.5.6.2 При проверке возможного снижения уровня подготовки персонала во время работы рассмотреть:

а) факторы, которые могут привести к снижению надежности на рабочем месте:

- снижение уровня бдительности, обусловленное неудовлетворительным отношением к задачам безопасности АС, значительной продолжительностью выполняемой задачи, чрезмерным количеством задач;

- ухудшение физического и психофизиологического состояния, связанное с такими факторами, как организация работы, внешние условия, неблагоприятные отношения внутри коллектива и с другими людьми;

- снижение уровня знания своих возможностей в результате чрезмерной уверенности в своих знаниях, несоответствующей информации;

б) факторы, которые могут привести к снижению соответствия окружающим условиям:

- снижение уровня культуры безопасности, строго регламентированного и осторожного подхода к выполнению задачи, недооценка ситуации;

- ухудшение окружающих условий, таких как освещенность, температура, влажность, шум, загрязнение атмосферы, радиация, большое количество людей в помещении, недостаточность средств индивидуальной защиты и безопасности;

- ухудшение состояния средств связи;

в) факторы, которые могут привести к снижению уровня квалификации для выполнения задачи:

- снижение компетентности для выполнения данной задачи;

- снижение уровня знаний;

г) психофизиологическое состояние, возраст работника.

А.5.7 Сделать выводы по результатам рассмотрения различных аспектов, которые могут привести к появлению скрытого недостатка в подготовке отдельного работника:

а) составить список аспектов недостаточной подготовки до начала работы;

б) составить список аспектов снижения уровня подготовки в процессе работы;

в) составить логическую схему непосредственных причин события, включающую скрытые недостатки и их составляющие;

г) определить весомость непосредственных причин и отобрать их для дальнейшего анализа.

А.5.8 Отобранные непосредственные причины событий представить в табличной форме (с соблюдением последовательности и нумерации событий).

6 Определение коренных причин недостаточной работоспособности оборудования

Схема определения коренных причин недостаточной работоспособности оборудования представлена на рисунке А.7.

Рисунок А.7 - Схема определения коренных причин недостаточной работоспособности оборудования

А.6.1 Рассмотреть каждую непосредственную причину событий, связанных с недостатком оборудования, и дать ответ на два вопроса:

- почему недостаток в работоспособности оборудования не был устранен ранее в рамках существующей на АС системы контроля (выявления и устранения недостатков);

- какие негативные факторы обусловили недостаток контроля за работоспособностью оборудования в процессе эксплуатации.

А.6.2 Рассмотреть эффективность системы контроля работоспособности оборудования:

- выявления скрытых недостатков;

- процесса устранения выявленных недостатков.

А.6.3 Определить основные аспекты эффективности системы выявления недостатков в работоспособности оборудования:

а) вид и способ проверки работоспособности;

б) определение тенденций в изменении работоспособности оборудования;

в) критерии достаточной работоспособности.

А.6.3.1 При оценке вида и способа проверки работоспособности оборудования для выявления недостатков рассмотреть:

а) какие виды текущих проверок применяются для оценки надежности оборудования:

- технической готовности;

- соответствия техническим условиям (ресурсу);

- предельных характеристик (отсутствию эксплуатационных ограничений);

б) какие виды проверок применяются для оценки пригодности оборудования к условиям работы:

- соответствия эксплуатационному режиму;

- соответствия экстремальным ситуациям;

- соответствия условиям окружающей среды;

в) какие виды функциональных проверок и аттестации оборудования применяются для оценки качества:

- монтаж и техобслуживание;

- изготовление и хранение;

- конструирование и проектирование.

Проверить:

- какова квалификация лиц, осуществляющих проверки, как часто проводятся проверки, сообщаются ли результаты проверок руководителям по подчиненности;

- координируются ли результаты программ выявления недостатков централизованно.

А.6.3.2 При оценке способа определения тенденций в изменении работоспособности оборудования рассмотреть:

а) используются ли показатели, характеризующие надежность оборудования:

- техническая готовность;

- долговечность (стойкость);

- эксплуатационные ограничения;

в) используются ли показатели, характеризующие пригодность оборудования для условий эксплуатации:

- соответствие режиму работы;

- соответствие экстремальным ситуациям;

- пригодность к работе в условиях окружающей среды;

г) используются ли показатели, характеризующие функциональные качества оборудования, включая следующее:

- монтаж и техобслуживание;

- изготовление и хранение;

- конструирование и проектирование.

Проверить:

- используются ли значения показателей и тенденции в изменении работоспособности оборудования при планировании восстановления уровня работоспособности;

- каким образом достигается цель полной работоспособности оборудования как компонента системы; учитывается ли при этом вероятность возникновения недопустимых (неприемлемых) ситуаций.

А.6.3.3 При оценке критериев достаточной работоспособности оборудования рассмотреть, выявляются ли скрытые недостатки сопоставлением показателей с критериями:

а) какие критерии применяются для оценки надежности оборудования, включая следующие:

- техническая готовность;

- долговечность;

- отсутствие эксплуатационных ограничений;

б) какие критерии применяются для оценки пригодности оборудования к условиям работы:

- соответствие эксплуатационному режиму;

- соответствие экстремальным ситуациям;

- соответствие окружающим условиям;

в) какие критерии применяются для оценки функциональных качеств оборудования:

- монтаж и техобслуживание;

- изготовление и хранение;

- конструирование и проектирование.

А.6.4 Определить основные характеристики процесса восстановления уровня работоспособности оборудования, включая следующее:

а) анализ выявленных недостатков;

б) определение мер по устранению выявленных недостатков;

в) реализация мер по устранению выявленных недостатков.

А.6.4.1 Проверить:

а) имеются ли на АС процедуры по анализу выявленных в процессе контроля недостатков;

б) производится ли систематический поиск негативных факторов в работе по подготовке оборудования до начала эксплуатации;

в) отыскиваются ли негативные факторы в предэксплуатационном техобслуживании оборудования, направленном на обеспечение:

- надежности оборудования (технической готовности, долговечности, эксплуатационных характеристик);

- пригодности оборудования к работе (соответствия эксплуатационному режиму, соответствия экстремальным ситуациям, соответствия внешним условиям);

- функциональных качеств (качества монтажа, техобслуживания, изготовления, хранения, конструирования, проектирования);

г) производится ли систематический поиск негативных факторов, которые могут влиять на снижение в процессе эксплуатации:

- надежности оборудования;

- пригодности к работе;

- функциональных качеств.

А.6.4.2 Проверить:

а) имеются ли на АС процедуры по устранению выявленных недостатков;

б) направлены ли принимаемые меры на устранение:

- выявленных недостатков;

- негативных факторов в целях предупреждения повторения недостатка;

- недостатков предэксплуатационных проверок работоспособности оборудования;

- недостатков процесса предэксплуатационного обеспечения работоспособности оборудования;

- негативных факторов, вызывающих снижение работоспособности оборудования в процессе эксплуатации;

- недостатков документации или материальной части;

в) направлены ли меры преимущественно на факторы недостаточной предэксплуатационной подготовки или снижения работоспособности в процессе эксплуатации;

г) направлены ли меры на улучшение подготовленности персонала в случае недостаточной предэксплуатационной подготовки оборудования;

д) направлены ли меры на повышение квалификации руководителей в случае снижения работоспособности оборудования в процессе эксплуатации.

А.6.4.3 При оценке реализации мер по устранению выявленных недостатков в работоспособности оборудования рассмотреть:

а) имеется ли на АС процедура реализации мер по устранению выявленных недостатков и факторов, способствовавших их возникновению;

б) предусмотрена ли заключительная проверка для оценки эффективности реализованных мер.

А.6.5 Сделать выводы о недостатках системы контроля (надзора) за работоспособностью оборудования:

а) выбрать слабые звенья в контроле оборудования с недостаточной работоспособностью;

б) составить логическую схему слабых звеньев в системе контроля работоспособности оборудования.

А.6.6 Рассмотреть систему контроля работоспособности оборудования. Определить факторы, способствовавшие неудовлетворительному контролю работоспособности оборудования из-за недостатков:

- программы выявления недостатков;

- процесса восстановления выявленных недостатков.

А.6.6.1 Рассмотреть все условия и факторы, обеспечивающие при правильно организованной программе выявление любого недостатка в работоспособности оборудования. Определить негативные факторы:

а) от которых зависят слабые звенья в:

- проверке работоспособности оборудования;

- определении тенденций в изменении характеристик оборудования;

- сравнении с критериями достаточности;

в) способствовавшие невыявлению недостатка в работоспособности оборудования из-за:

- недостаточной программы выявления (проверки, определения тенденций в изменении работоспособности оборудования, критериев оценки работоспособности оборудования);

- неудовлетворительной реализации программы выявления;

- неудовлетворительной оценки результатов.

А.6.6.2 Рассмотреть все условия и факторы, обеспечивающие при правильной организации процесса устранение любого выявленного недостатка в работоспособности оборудования. Определить негативные факторы:

а) от которых зависят слабые звенья в:

- анализе недостатков;

- определении мер по устранению недостатков;

- реализации мер по устранению недостатков;

б) способствовавшие неустранению конкретного недостатка в работоспособности оборудования.

А.6.7 Сделать выводы о негативных факторах, связанных с системой контроля работоспособности оборудования:

а) составить перечень негативных факторов, которые повлияли на неудовлетворительное выявление и устранение недостатков;

б) построить логическую схему проявления коренной причины, включающую недостатки системы контроля и способствовавшие им факторы;

в) определить весомость коренных причин и отобрать их для дальнейшего анализа.

А.6.8 Отобранные коренные причины событий представить в табличной форме (с соблюдением последовательности и нумерации событий).

А.7 Определение коренных причин недостаточной применимости процедуры

Схема определения коренных причин недостаточной применимости процедуры представлена на рисунке А.8.

А.7.1 Рассмотреть каждую непосредственную причину событий, связанных с недостатком процедуры, и дать ответ на два вопроса:

- почему недостаток в применимости процедуры не был устранен ранее в рамках существующей на АС системы контроля (выявления и устранения недостатков);

- какие негативные факторы обусловили недостаток контроля за применимостью процедур в процессе эксплуатации.

А.7.2 Рассмотреть эффективность системы контроля за применимостью процедуры:

- программы выявления недостатков;

- процесса устранения выявленных недостатков.

Рисунок А.8 - Схема определения коренных причин недостаточной применимости процедуры

А.7.3 Определить основные характеристики программы выявления недостатков в применимости процедуры:

б) определение тенденций в изменении применимости процедуры;

в) критерии достаточности применимости процедуры.

А.7.3.1 Оценить характер проверки применимости процедуры для выявления недостатков. Рассмотреть:

а) какие виды текущих проверок применяются для оценки надежности процедуры:

- наличие на рабочем месте;

- прохождение своевременного пересмотра;

- наличие ограничений относительно использования;

б) какие проверки применяются для оценки соответствия процедуры:

- режим применения;

- требования эргономики;

- условия окружающей среды;

в) какие проверки применяются для оценки функциональных качеств процедуры:

- ориентированность на выполнение задачи;

- адекватность содержания с технической точки зрения;

- обеспеченность обоснованиями или дополнительными материалами.

Проверить:

- какова квалификация лиц, осуществляющих проверки, как часто проводятся проверки, сообщаются ли результаты проверок руководителям по подчиненности;

- координируются ли результаты программы выявления недостатков централизованно.

А.7.3.2 Оценить способ определения тенденций в изменении качества процедуры. Рассмотреть:

а) как проверяются показатели, характеризующие надежность процедур:

- наличие на рабочем месте;

- прохождение своевременного пересмотра;

- наличие ограничений относительно использования;

б) как проверяются показатели, характеризующие соответствие процедур условиям эксплуатации:

- режиму применения;

- требованиям эргономики;

- условиям окружающей среды;

в) как проверяются показатели, характеризующие функциональные качества процедуры:

- ориентированность на выполнение задачи;

- адекватность содержания с технической точки зрения;

- обеспеченность обоснованиями или дополнительными материалами.

Проверить:

- используются ли на АС показатели, учитывающие изменения в качестве процедур, для планирования мероприятий по восстановлению уровня применимости процедур;

- каким образом достигается цель полной применимости процедур, как компонента системы "человек-машина"; учитывается ли при этом вероятность возникновения недопустимых (неприемлемых) ситуаций.

А.7.3.3 Оценить критерии достаточности применимости процедуры. Рассмотреть:

а) какие критерии применяются для оценки надежности процедур, включая:

- наличие на рабочем месте;

- прохождение своевременного пересмотра;

- наличие ограничений относительно использования;

б) какие критерии применяются для оценки пригодности процедур:

- соответствие режиму использования;

- соответствие требованиям эргономики;

- соответствие условиям окружающей среды;

в) какие критерии используются для оценки функционального качества процедур:

- ориентированность на выполнение задачи;

- правильность содержания с технической точки зрения;

- обеспеченность обоснованиями, дополнительными материалами.

А.7.4 Определить основные характеристики процесса восстановления уровня применимости процедуры:

а) анализ выявленных недостатков;

б) определение мер по устранению выявленных недостатков;

в) реализация мер по устранению выявленных недостатков.

А.7.4.1 Проверить:

а) имеются ли на АС процедуры по анализу выявленных контролем недостатков;

б) производится ли систематический поиск негативных факторов в работе по подготовке процедуры до начала использования. Отыскиваются ли негативные факторы в работе по подготовке процедуры, влияющие на:

- надежность (наличие на рабочем месте, прохождение пересмотра, наличие ограничений);

- пригодность (соответствие режиму использования, соответствие условиям окружающей среды);

- функциональное качество (ориентированность на выполнение задачи, правильность содержания с технической точки зрения, обеспеченность обоснованиями, дополнительными материалами);

в) производится ли систематический поиск негативных факторов, которые могут привести к снижению пригодности процедуры в процессе использования. Отыскиваются ли негативные факторы, которые могут влиять в процессе эксплуатации на снижение:

- надежности процедуры;

- пригодности процедуры;

- функционального качества процедуры.

А.7.4.2 Проверить:

а) имеются ли на АС процедуры определения мер по устранению выявленных недостатков;

б) направлены ли принимаемые меры на устранение:

- выявленного недостатка;

- негативных факторов в целях предупреждения появления недостатка;

- недостатков процесса подготовки процедуры до начала работы;

- негативных факторов, вызывающих снижение применимости процедуры в процессе работы;

- недостатков документации или материальной части;

в) направлены ли меры преимущественно на факторы недостаточной подготовки к использованию или снижению и применимости в процессе работы;

г) направлены ли меры на улучшение подготовленности занятого персонала в случае недостаточной подготовки процедуры до начала использования;

д) направлены ли меры на повышение квалификации руководителей (качества руководства) в случае снижения применимости процедуры в процессе работы.

А.7.4.3 Проверить:

а) имеется ли на АС процедура реализации мер по устранению выявленных недостатков и факторов, способствовавших их возникновению;

б) предусмотрена ли заключительная проверка для оценки эффективности реализованных мер.

А.7.5 Сделать выводы о недостатках системы контроля применимости процедуры:

а) выбрать слабые звенья в контроле применимости процедуры, которая оказалась недостаточно эффективной;

б) составить логическую схему слабых звеньев в системе контроля применимости процедуры.

А.7.6 Рассмотреть политику контроля применимости процедур. Определить факторы, способствовавшие недостаточному контролю применимости процедуры, включая:

- программу выявления недостатков;

- процесс устранения выявленных недостатков.

А.7.6.1 Рассмотреть все условия и факторы, обеспечивающие при правильно организованной программе выявление любого скрытого недостатка в применимости процедуры:

а) определить негативные факторы, от которых зависят слабые звенья в:

- проверке применимости процедуры;

- определении тенденций в изменении качества процедуры;

- сравнении с критериями достаточности;

б) определить негативные факторы, способствовавшие невыявлению недостатка в применимости процедуры:

- недостаточная программа выявления (проверка, определение тенденций в изменении качества, критерии);

- неудовлетворительная реализация программы выявления;

- неудовлетворительная оценка результатов.

А.7.6.2 Рассмотреть все условия и факторы, обеспечивающие при правильной организации процесса устранение любого выявленного недостатка в применимости процедуры:

а) определить негативные факторы, от которых зависят слабые звенья в:

- анализе недостатков;

- определении мер по устранению недостатков;

б) определить факторы, способствовавшие неустранению скрытого недостатка в применимости процедуры.

А.7.7 Сделать выводы о негативных факторах, связанных с программой контроля применимости процедуры:

а) составить список негативных факторов, которые повлияли на неудовлетворительное выявление и устранение недостатков;

б) построить логическую схему коренной причины, включающую недостатки системы контроля и способствовавшие им факторы;

в) определить весомость коренных причин и отобрать их для дальнейшего анализа.

А.7.8 Отобранные коренные причины событий представить в табличной форме (с соблюдением последовательности и нумерации событий).

А.8 Определение коренных причин недостаточной подготовки персонала

Схема определения коренных причин недостаточной подготовки персонала представлена на рисунке А.9.

Рисунок А.9 - Схема определения коренных причин недостаточной подготовки персонала

А.8.1 Рассмотреть каждую непосредственную причину событий, связанных с недостатком персонала, и дать ответ на два вопроса:

- почему недостаток в подготовки персонала не был устранен ранее в рамках существующей на АС системы контроля (выявления и устранения недостатков);

- какие негативные факторы обусловили недостаток контроля за подготовленностью персонала.

А.8.2 Рассмотреть эффективность системы контроля за подготовкой персонала:

- программы выявления недостатков;

- процесса устранения выявленных недостатков.

А.8.3 Определить основные характеристики программы выявления недостатков в подготовке персонала:

а) характер проверки подготовки персонала;

б) определение тенденций в изменении подготовки персонала;

в) критерии достаточной подготовки персонала.

А.8.3.1 При оценке характера проверки подготовки персонала для выявления скрытых недостатков рассмотреть:

а) какие виды текущих проверок применяются для оценки надежности персонала в работе:

- внимательности (бдительности) в работе;

- физической и психофизиологической устойчивости;

- знаний собственных возможностей;

б) какие проверки применяются для оценки соответствия персонала внешним условиям:

- приверженности культуре безопасности;

- устойчивости к окружающим условиям;

- адаптации к средствам связи;

в) какие проверки применяются для оценки квалификации персонала:

- компетентности в работе;

- соответствия специального обучения и практической подготовки;

- достаточности образования.

Проверить:

- какова квалификация лиц, осуществляющих проверки, как часто проводятся проверки, сообщаются ли результаты проверок начальнику каждого подразделения, возможно ли снисхождение при контроле;

- координируются ли результаты программы выявления недостатков централизованно.

А.8.3.2 При оценке определения тенденций в работе персонала рассмотреть:

а) имеются ли на АС показатели, характеризующие качество работы персонала; доступны ли эти показатели для рассмотрения;

б) как проверяются показатели, характеризующие надежность персонала в работе:

- внимательность (бдительность) в работе;

- физическая и психофизиологическая устойчивость;

- ограничения индивидуальных возможностей;

в) как проверяются показатели, характеризующие соответствие персонала внешним факторам:

- приверженность культуре безопасности;

- устойчивость к окружающим условиям;

- адаптация к средствам связи;

г) как проверяются показатели, характеризующие квалификацию персонала:

- компетентность в работе;

- соответствие специального обучения выполняемой работе;

- достаточность образования.

Проверить:

- используются ли на АС показатели, учитывающие изменения в подготовке персонала при планировании мероприятий по восстановлению уровня подготовки персонала;

- каким образом достигается цель полной работоспособности человека, учитывается ли при этом вероятность возникновения недопустимых (неприемлемых) ситуаций.

А.8.3.3 При оценке критериев достаточной подготовки персонала рассмотреть:

а) выявляются ли недостатки в подготовке персонала сопоставлением с критериями;

б) какие критерии применяются для оценки надежности персонала в работе, включая:

- внимательность (бдительность) в работе;

- устойчивость (выносливость) в работе;

- знание своих возможностей;

в) какие критерии применяются для оценки соответствия персонала внешним факторам:

- приверженности культуре безопасности;

- устойчивости к окружающим условиям;

- адаптации к средствам связи;

г) какие критерии используются для оценки уровня квалификации персонала, включая:

- компетентность в работе;

- соответствие специального обучения;

- достаточность образования.

А.8.4 Определить основные характеристики процесса восстановления уровня подготовки персонала:

а) анализ выявленных недостатков;

б) определение мер по устранению выявленных недостатков;

в) реализация мер по устранению выявленных недостатков.

А.8.4.1 При анализе выявленных недостатков в подготовке персонала рассмотреть:

а) имеются ли на АС процедуры по анализу выявленных контролем недостатков;

б) производится ли систематический поиск негативных факторов в работе по подготовке персонала до начала работы;

в) отыскиваются ли негативные факторы в работе по подготовке персонала до начала работы, влияющие на:

- надежность персонала в работе (внимательность, выносливость, знание своих возможностей);

- соответствие персонала внешним условиям (приверженность культуре безопасности, устойчивость к окружающим условиям, адаптация к средствам связи);

- квалификацию персонала (компетентность в работе, техническую подготовку, соответствующее образование);

г) производится ли систематический поиск негативных факторов, которые могут привести к снижению подготовки персонала в процессе работы;

д) отыскиваются ли негативные факторы, которые могут влиять на снижение подготовки в процессе работы, включая следующие:

- надежность персонала в работе;

- соответствие внешним факторам;

- квалификация персонала.

А.8.4.2 При определении мер по устранению выявленных недостатков в подготовке персонала рассмотреть:

а) имеются ли на АС процедуры определения мер по устранению выявленных недостатков;

б) направлены ли принимаемые меры на устранение:

- выявленного недостатка;

- негативных факторов в целях предупреждения повторения недостатка;

- недостатков процесса проверки подготовки персонала до начала работы;

- недостатков процесса подготовки персонала до начала работы;

- негативных факторов, вызывающих снижение подготовки персонала в процессе работы;

- недостатков документации (программ) или материальной части;

в) направлены ли меры преимущественно на человеческий фактор, как источник недостатков в подготовке до начала работы или снижения подготовки в процессе работы;

г) направлены ли меры на улучшение подготовки инструкторов (преподавателей) в случае недостаточной подготовки персонала до начала работы;

д) направлены ли меры на повышение квалификации руководителей в случае снижения подготовки персонала в процессе работы.

А.8.4.3 Проверить:

а) имеется ли на АС процедура реализации мер по устранению выявленных недостатков и факторов, способствовавших их возникновению;

б) предусмотрена ли заключительная проверка для оценки эффективности реализованных мер.

А.8.5 Сделать выводы о недостатках системы контроля за подготовкой персонала:

а) выбрать слабые звенья в контроле подготовки лица, допустившего неправильные действия;

б) составить логическую схему слабых звеньев в системе контроля подготовки персонала.

А.8.6 Рассмотреть политику контроля подготовки персонала. Определить факторы, способствовавшие недостаточному контролю подготовки персонала, включая:

- программу выявления недостатков;

- процесс устранения выявленных недостатков.

А.8.6.1 Рассмотреть все условия и факторы, обеспечивающие при правильно организованной программе выявление любого скрытого недостатка в подготовке персонала:

а) определить негативные факторы, от которых зависят слабые звенья в:

- проверке подготовки персонала;

- определении тенденций в изменении подготовки персонала;

- сравнении с критериями достаточности;

б) определить негативные факторы, способствовавшие невыявлению скрытого недостатка в подготовке персонала из-за:

- недостаточной программы выявления (проверки, определения тенденций, критериев) скрытых недостатков;

- неудовлетворительной реализации программы выявления;

- неудовлетворительной оценки результатов.

А.8.6.2 Рассмотреть все условия и факторы, обеспечивающие при правильной организации процесса устранение любого выявленного недостатка в подготовке персонала:

а) определить негативные факторы, от которых зависят слабые звенья в:

- анализе недостатков;

- определении мер по устранению недостатков;

б) определить факторы, способствовавшие неустранению скрытого недостатка в подготовке персонала.

А.8.7 Сделать выводы о негативных факторах, связанных с системой контроля подготовки персонала:

а) составить список негативных факторов, которые повлияли на неудовлетворительное выявление и устранение недостатков;

б) построить логическую схему коренной причины, включающую недостатки системы контроля и способствовавшие этим недостаткам факторы;

в) определить весомость коренных причин и отобрать наиболее важные для дальнейшего анализа.

А.8.8 Отобранные коренные причины событий представить в табличной форме (с соблюдением последовательности и нумерации событий).

А.9. Определение корректирующих мер

А.9.1 Рассмотреть фактические последствия события. Оценить ущерб, причиненный оборудованию, процедурам, персоналу.

Разработать корректирующие меры по устранению фактических последствий события.

А.9.2 Рассмотреть непосредственные причины аномальных событий:

- недостатки оборудования, процедур, персонала;

- составляющие происхождения недостатков.

А.9.2.1 Разработать корректирующие меры по устранению недостатков в:

- работоспособности оборудования;

- применимости процедуры;

- подготовленности персонала.

Разработать корректирующие меры по устранению или смягчению сопутствующих факторов.

Схема разработки корректирующих мер представлена на рисунке А.10.

Рисунок А.10 - Схема определения корректирующих мер

А.9.2.2 Разработать корректирующие меры по устранению составляющих происхождения скрытого недостатка отказавшего элемента:

- недостатков подготовки оборудования, процедур, персонала до начала эксплуатации;

- причин ухудшения состояния оборудования, процедур, персонала в процессе эксплуатации.

А.9.3 Рассмотреть коренные причины событий:

- недостатки оборудования, процедур, персонала;

- недостатки управления системами контроля оборудования, процедур, персонала.

А.9.3.1 Разработать корректирующие меры по совершенствованию системы контроля, устранению недостатков:

- программы выявления недостатков;

- процесса устранения выявленных недостатков.

А.9.3.2 Разработать корректирующие меры по устранению факторов, способствовавших наличию недостатков в системе контроля:

- по совершенствованию управления программой выявления недостатков;

- по совершенствованию управления процессом устранения выявленных недостатков.

А.9.4 Оценить корректирующие меры.

Чтобы гарантировать эффективность корректирующих мер примените приведенные ниже критерии к каждой корректирующей мере. Если критерии не соблюдаются, пересмотрите решения. (Проще говоря, как только каждая причина обнаруживается, задавайте вопрос "Почему?" до тех пор, пока имеет смысл продолжать).

1) Закрывают ли корректирующие меры все непосредственные и коренные причины?

2) Смогут ли данные корректирующие меры предотвращать повторение событий?

3) Будет ли экономический эффект от данной корректирующей меры? Каковы затраты на осуществление корректирующей меры? Капитальные затраты? Эксплуатационные и ремонтные затраты?

4) Позволяет ли данная корректирующая мера выполнять главную цель АС - безопасное и надежное производство электроэнергии?

5) Четко ли установлены возможные негативные последствия от внедрения данной корректирующей меры?

6) Каковы последствия невыполнения корректирующих мер?

7) Потребуется ли обучение персонала как часть осуществления корректирующих мер?

Приложение Б

(обязательное)

Метод "Анализ заданий"

Анализ заданий это процесс определения, какое задание было поставлено, и как оно было выполнено. Это может быть сделано двумя путями: анализом задания "с карандашом и бумагой" или анализом задания "имитацией выполнения".

Б.1 Анализ задания "с карандашом и бумагой"

Этот тип анализа задания предполагает определение того, как следует выполнять задание согласно письменной инструкции и документам. При использовании этого метода задание разбиваются на небольшие шаги, обычно со ссылкой на инструкцию, и определяется: кто выполняет каждый шаг, что каждый шаг включает, на каком оборудовании выполняется работа, требуемые инструменты. Он позволяет аналитику понять, в чем заключается конкретное задание, и часто позволяет определить те вопросы о задании, которые могут быть использованы позже во время сбора информации с помощью опроса. Анализ задания этого типа особенно полезен для аналитиков, которые не имеют специальных навыков по той работе, которая является предметом расследования. Этот метод позволяет аналитику лучше ознакомиться с заданием, дает возможность задавать грамотные вопросы при сборе информации, и, таким образом, повышает доверие к нему.

Б.2 Анализ задания "имитацией выполнения"

Анализ задания с имитацией его выполнения представляет собой пошаговое выполнение задания без фактического выполнения требуемых действий, Цель анализа - определить, каким образом задание было выполнено в действительности. Мысленное выполнение следует осуществлять с тем персоналом, который обычно выполняет эту задачу как часть своей обычной работы. Это может быть один или несколько человек, которые непосредственно участвовали в выполнении неправильного или неправильных действий. Участник расследования наблюдает и отмечает различия между фактическим выполнением работы и шагами инструкции. Этот метод может также быть включен в опрос.

Оформление результатов анализа заданий рекомендуется представить в табличной форме приведенной на таблице Б.1.

Таблица Б.1 – Результаты анализа заданий

После выявления недостатков и различий между требуемым выполнением работы и фактическим выполнением этой работы, приведшим к возникновению аномального события, выполняется анализ полученных данных для определения непосредственной и коренных причин.

Приложение В

(обязательное)

Метод "Анализ изменений"

Анализ изменений заключается в сравнении деятельности персонала, состояния систем (элементов) во время подготовки и производства работ в случаях успешного выполнения этих работ с выполнением работ, приведших к нарушению, с целью определения появившихся различий, отклонений от предписанного процедурой хода выполнения действий и их вклад в аномальное событие и в нарушение в целом. Метод может быть использован для проведения анализа причин аномальных событий всех категорий нарушений, которые возникли в ситуациях, имевших аналоги по условиям возникновения или протекания. Сравнение событий проводится по направлениям: персонал, процедура, оборудование.

После выявления различий и изменений анализируется – является ли эти различия причиной возникновения аномального события (проблемы). Аналитик выясняет по существу, в чем отличия результата данной задачи или деятельности во всех остальных случаях, когда эта задача или деятельность была успешно выполнена.

Этот метод состоит из вопросов: "Что?", "Когда?", "Где?", "Кто?", "Как?".

Отвечая на эти вопросы, следует придерживаться направления, ведущего к ответу на вопрос определения коренной причины "Почему?".

Основные и второстепенные вопросы, включенные в каждую категорию, будут обеспечивать необходимую подсказку для правильного ответа на общий вопрос. Некоторые из вопросов будут неприменимы к любому событию. В содержании вопросов присутствует некоторая избыточность, чтобы обеспечить рассмотрение всех пунктов.

Ключевые элементы анализа:

1) рассмотреть действия аномальное событие, имеющее нежелательные последствия;

2) рассмотреть событие, не имеющее нежелательных последствий, имевшее место ранее;

3) сравнить событие, содержащее нежелательные последствия, с событием без этих последствий;

4) зафиксировать выявленные различия и изменения, независимо от того, относятся они к данному событию или нет;

5) проанализировать различия на предмет их влияния на нежелательные последствия. Анализ должен быть проделан с особым вниманием к деталям, чтобы обеспечить выявление скрытых и косвенных взаимосвязей (например, изменения цвета или отделки могут привести к изменению параметров теплопередачи и, следовательно, указывать на изменение температуры в системе);

6) объединить информацию для исследования причин нежелательных последствий или действий лиц, способствующих этим последствиям.

Анализ изменений ситуации является полезным методом для использования в тех случаях, когда причины события неизвестны, когда вы не знаете с чего они начались, или когда вы подозреваете, что изменения могли бы способствовать возникновению события.

Игнорирование происшедших ранее изменений (например, изменений, осуществленных пять лет назад, и изменений, осуществленных недавно) является потенциальным недостатком анализа изменений и ситуации. Возможным недостатком является невозможность оценки поэтапных и сложных изменений.

Этот метод может быть эффективен при определении коренных причин относительно простых событий. Однако он недостаточно совершенен при определении всех коренных причин более сложных событий.

Рисунок В.1 - Шесть этапов анализа изменений

Таблица В.1 - Рабочий лист анализа изменений

ЧТО?

Что представляет собой событие.

Что произошло перед событием.

Что произошло после события.

Какая деятельность осуществлялась, когда возникло событие.

Какая деятельность осуществлялась, когда событие было выявлено:

Выполняемые операции на блочном щите управления (БЩУ):

1) испытание;

2) снижение/подъем мощности;

3) включение/выключение оборудования;

Выполняемые операции за пределами БЩУ:

1) операция с арматурой;

2) транспортно-технологическая операция;

3) вывод оборудования из работы;

4) ввод оборудования в работу;

Техническое обслуживание и ремонт:

1) контроль (наблюдение);

2) ремонт;

3) осуществление модификации;

4) поиск неисправностей;

Обучение.

Какое оборудование было затронуто событием:

- какое оборудование вызвало возникновение события;

- на какое оборудование повлияло событие;

- какое оборудование уменьшило тяжесть событие;

- какова функция оборудования;

- как оно работает;

- как оно эксплуатируется;

- что отказало в первую очередь;

- отказало ли что-нибудь еще из-за первого отказа;

- какое воздействие вызвал отказ оборудования;

- какова повторная деятельность, связанная с оборудованием;

- какой ремонт оборудования проводился;

- какие модификации оборудования выполнялись.

Какие системы или средства управления (барьеры) должны предотвратить событие.

Какой барьер (барьеры) уменьшил тяжесть события.

КОГДА?

Когда возникло событие (состояние энергоблока в момент возникновения события)?

Когда событие было обнаружено (состояние энергоблока в момент обнаружения)?

Какое влияние оказало на событие время суток, день недели:

-- влияло на наличие информации;

-- влияло на наличие персонала;

-- влияло на внешнее освещение;

-- влияло на температуру окружающей среды.

Обстоятельство затронуло персонал смены? Если да, то:

- какой тип сменности работы использовался?

- где находился персонал в момент смены?

Какова непрерывная продолжительность работы персонала, затронутого событием?

ГДЕ?

Где возникло событие?

Каковы были физические параметры в зоне события?

Где было обнаружено событие?

Местоположение было ли причинным фактором события:

- Человеческий фактор:

1) освещение;

2) шум;

3) температура;

4) маркировка оборудования;

5) уровни радиации;

6) необходимые в зоне средства защиты персонала;

7) необходимые в зоне события средства радиационной защиты;

8) доступность;

9) наличие индикации;

10) другая деятельность в зоне события;

11) какое положение требуется для выполнения задач в зоне события;

- Фактор, связанный с оборудованием:

1) влажность;

2) температура.

КАК?

Событие является неправильным действием персонала:

- невыполненным действием;

- действием, выполненным посторонним лицом;

- действием, выполненным с нарушением последовательности;

- не полностью выполненным действием;

- излишним действия и превышение задачи.

Использование инструкции было фактором события:

- это была применимая инструкция;

- была использована правильная инструкция;

- инструкция была выполнена:

1) выполнена последовательно;

2) выполнена "слепо" - бездумно.

- инструкция была:

1) четкой;

2) вводящей в заблуждение;

3) запутанной;

4) утверждена, но изменения не были доведены до персонала;

5) адекватной выполнению задачи;

6) в соответствии с другими применимыми правилами и инструкциями;

- инструкция:

1) достаточно детальна;

2) содержит достаточное количество предупреждений и мер предосторожности;

3) адекватно определяет оборудование и компоненты;

4) имеет правильную последовательность этапов;

5) охватывает все затронутые системы;

6) требует адекватной проверки работы.

КТО?

Какой персонал:

- затронут событием;

- обнаружил событие;

- определил событие;

- сообщил об обстоятельстве;

- устранил событие;

- уменьшил тяжесть события;

- не обнаружил событие.

Какими были:

- квалификация этого персонала;

- степень опытности этого персонала;

- рабочие группы, к которым принадлежал этот персонал;

- положение этого персонала;

- деятельность этого персонала на тот момент, когда его затронуло обстоятельство.

Затронутый персонал:

- имел соответствующие инструкции;

- имел соответствующий надзор;

- прошел соответствующее обучение;

- обладал соответствующими знаниями;

- осуществлял эффективную связь;

- осуществлял корректирующие мероприятия;

- увеличивал тяжесть события;

- уменьшал тяжесть события.

Приложение Г

(обязательное)

Метод "Анализ барьеров"

Анализ барьеров позволяет выявить какие барьеры были нарушены или отсутствовали при возникновении аномального события. При применении анализа барьеров могут быть затронуты многие аспекты.

Ниже приведены вопросы, предназначенные для оказания помощи при определении барьеров, не выполнивших своих функций, что привело к отказу (аномальному событию):

1) какие барьеры существовали между вторым, третьим и т.д. событием или ситуацией и вторым, третьим и т.д. отказом?

2) если барьеры существовали, они выполняли свои функции? Почему?

3) присутствие каких-либо барьеров уменьшало или увеличивало тяжесть события? Почему?

4) какие-либо барьеры не работали, как было запланировано? Почему?

5) проектирование барьеров было адекватным? Почему?

6) существовали какие-либо барьеры для источника (источников) события или ситуации? Они не работали? Почему?

7) существовали какие-либо барьеры для подверженного влиянию компонента (компонентов)? Они не работали? Почему?

8) барьеры адекватно поддерживались?

9) барьеры проверялись перед ожидаемым использованием?

10) почему присутствовали какие-либо нежелательные виды воздействия?

11) почему подверженная влиянию система (элемент) не противостояла воздействию (событию) или ситуации без барьеров?

12) какие проектные изменения могли предотвратить нежелательное воздействие? Почему?

13) какие эксплуатационные изменения могли предотвратить нежелательное воздействие? Почему?

14) какие изменения в техническом обслуживании и ремонте могли предотвратить нежелательное воздействие? Почему?

15) можно ли было избежать или отклонить нежелательное воздействие? Почему?

16) каким другим средствам управления подчиняются барьеры? Почему?

17) могли ли данное событие предвидеть проектировщики, оперативный персонал, ремонтный персонал, кто-либо?

18) можно ли было предвидеть данное событие? Почему?

19) принесет ли пользу осуществление дальнейших шагов, направленных на уменьшение риска возникновения события?

20) может ли данный вывод быть распространен на другие подобные системы или компоненты?

21) был ли человеческий фактор адекватно учтен при проектировании оборудования?

22) какие дополнительные факторы, связанные с человеком, могли быть добавлены? Следовало добавить?

23) осуществлялась ли эксплуатация систем (элементов) в соответствии с технической документацией?

24) адекватно ли маркированы система или элементы для облегчения эксплуатации?

25) достаточно ли имеется технической информации для надлежащей эксплуатации элементов системы? Откуда это известно?

26) достаточно ли имеется технической информации для надлежащего технического обслуживания и ремонта оборудования? Откуда это известно?

27) параметры окружающей среды уменьшают или увеличивают тяжесть события? Почему?

28) какие изменения произошли с системой или элементом сразу после события?

29) какие изменения планировались? Что можно было предпринять?

30) эти изменения были правильно и эффективно проанализированы на предмет влияния?

31) какие, связанные с эксплуатацией, техническим обслуживанием и ремонтом, изменения должны быть сейчас запланированы?

32) ожидаемые изменения эффективны по затратам? Почему? Откуда это известно?

33) что бы вы сделали для предотвращения события, пренебрегая всеми экономическими соображениями, (касается эксплуатации, технического обслуживания, ремонта и проектирования)?

34) что бы вы сделали для предотвращения события, учитывая все экономические соображения, (касается эксплуатации, технического обслуживания и ремонта и проектирования)?

Пример анализа барьеров

В одной реальной ситуации начальник смены решил оставить кран запорной арматуры с ручным приводом закрытым, так как основной регулирующий клапан питательной воды протекал, затрудняя контроль уровня в ПГ. Впоследствии, при пуске энергоблока, когда персонал смены поднимал мощность, из-за этого произошел аварийный останов реактора, прежде чем проблема была определена и устранена. На рисунке Г.1 приведен примерный ход анализа барьеров для данного нарушения.

Рисунок Г.1 – Анализ барьеров

Приложение Д

(обязательное)

Метод "Диаграмма события и причинных факторов"

Построение схемы (диаграммы) события и причинных факторов или анализ причин и следствий (всесторонний опрос) - это метод, при котором персонал последовательно проигрывает свои действия перед наблюдателем без выполнения реальных функций. В отдельных случаях возможно использование тренажера блочного щита управления.

Цели:

определить, как задача выполнялась на самом деле;

установить проблемы, обусловленные человеческим фактором, процедурными противоречиями, в области обучения и т.д.

Предварительные условия:

участниками должны быть те люди, которые выполняли данную задачу.

Этапы анализа причин и следствий:

1) Получить предварительную информацию для того, чтобы знать, что делало данное лицо, когда возникло аномальное событие или неблагоприятное обстоятельство.

2) Решить, представляет ли задача интерес.

3) Получить необходимую вспомогательную информацию:

- соответствующую инструкцию (инструкции);

- чертежи, структурные схемы систем, схемы трубопроводов и оборудования и т.д.

- провести опрос персонала, который выполнял данную задачу, для получения представления о том, как задача была выполнена.

4) Написать примерное руководство по выполнению задачи, где должны быть указаны этапы выполнения задачи и ключевые средства управления и контроля так, что вы будете:

а) знать, что искать;

б) уметь записывать действия.

Самым простым способом выполнения этой задачи является инструкция с подчеркнутыми ключевыми пунктами.

5) Подробно ознакомиться с руководством и решить, какую информацию необходимо записывать и как ее записывать. При желании можно проверить каждый шаг и используемые средства управления и контроля в случае их наличия. Противоречия и проблемы могут быть отмечены на полях или в месте, выделенном для замечаний, против данного пункта.

6) Выбрать персонал, который может квалифицированно выполнить задачу. Если задача осуществлялась коллективом, члены коллектива должны играть ту же роль, что и при выполнении задачи.

7) Следить за выполнением задачи персоналом, регистрировать их действия и использовать средства контроля и управления. Отмечать противоречия и проблемные области. Следует следить за ходом выполнения задачи, если она нормально выполняется; однако, в необходимых случаях вы можете остановить выполнение задачи, чтобы достичь полного понимания всех этапов. Наилучшее понимание причинных факторов события будет обеспечивать руководство выполнением задачи при условиях, максимально приближенных к тем, которые имели место, когда произошло событие.

8) Обобщить все отмеченные проблемные области. Определить персонал, причастный к аномальному событию.

Схема причин и следствий представлена на рисунке Д.1.

На рисунке Д.2 дан пример построения схемы причин и следствий.