Дата

Фамилия,
имя, от-
чество 
инструк-
тируе- 
мого   

  Год  
рождения

Профес- 
сия,    
должность
инструк-
тируемого

Наиме- 
нование
произ- 
вод-   
ствен- 
ного   
подраз-
деления,
в кото-
рое нап-
равляет-
ся инс-
трукти-
руемый 

Фами-
лия, 
иници-
алы, 
долж-
ность
инст-
рукти-
рую- 
щего 

     Подпись

Инструк-
тирую- 
щего   

Инструк-
тируемо-
го

1 

   2   

   3   

   4    

   5   

  6  

   7   

   8