Дата

Фами-
лия, 
имя, 
отчес-
тво  
инс- 
трук-
тируе-
мого 

Год  
рожде-
ния  

Профес-
сия,  
долж- 
ность 
инс-  
трук- 
тируе-
мого  

Вид 
инс-
трук-
тажа
(пер-
вич-
ный,
на  
рабо-
чем 
мес-
те, 
пов-
тор-
ный,
вне-
пла-
но- 
вый)

Причи-
на   
прове-
дения
вне- 
плано-
вого 
инс- 
трук-
тажа 

Фами-
лия, 
иници-
алы, 
долж-
ность
инст-
рукти-
рую- 
щего 

   Подпись  

    Стажировка на
    рабочем месте

инс- 
трук-
тирую-
щего 

инс- 
трук-
тируе-
мого 

Коли- 
чество
смен  
(с ...
по ...)

Стажи-
ровку
прошел
(под-
пись 
рабо-
чего)

Знания
прове-
рил,
допуск
к рабо-
те про-
извел
(под-
пись,
дата)

1 

  2  

  3  

   4  

  5 

  6  

  7  

  8  

  9  

  10  

  11 

  12